Depression är en mycket vanlig sjukdom hos äldre. Nästan lika vanligt är ångestsjukdom, om än inte riktigt lika vanligt. Det är dock helt uppenbart att dessa två sjukdomar överlappar varandra. Det visar sig att mellan 70 och 85 procent av patienter med social fobi, OCD och panikångest också lider av depressiva symtom.

Tittar vi på de biokemiska störningar som vi tror orsakar dessa sjukdomar, så är det i de serotonerga och noradrenerga systemen vi ser dessa störningar. Troligtvis är det så att störningar vid de olika tillstånden är lokaliserade till olika områden i hjärnan och till olika receptorer, förklarar professor C G Gottfries, Göteborg.

Hjärnförändringar vid depression
Med hjälp av hjärnfotografering kan man vid depressionssjukdom se olika atrofiska förändringar i hjärnan. När det gäller äldre deprimerade patienter kan man se förändringar i frontalloben, basala ganglierna och eventuellt också i temporalloben.
Vid ångestsjukdom ses inga atrofiska förändringar, förutom vid OCD, där man kan se tecken på vidgade ventriklar och minskad volym av caudatus.
Vid PET-studier får man på deprimerade patienter samstämmiga resultat, med en minskad metabol aktivitet frontalt i hjärnan. Vid ångest är aktiviteten normal, även om det tycks föreligga vissa sidoskillnader.
Varför diagnostiseras dessa tillstånd i så liten utsträckning hos äldre?
Dels handlar det om patienternas sätt att beskriva sina symtom. Dessa patienter berättar inte i första hand om sänkt stämningsläge och suicidtankar. Istället presenterar de i första hand symtom som trötthet, värk och yrsel.
Det är inte lätt för distriktsläkaren att identifiera en depression bakom dessa symtom, framför allt om patienten samtidigt har någon annan kroppslig sjukdom.
Sedan är det långt ifrån alla äldre med depression som söker hjälp. Många tror kanske att det är så här det är att bli gammal och ser symtomen som en del i det naturliga åldrandet. Dessvärre kanske anhöriga också bär på samma uppfattning. Detta gör situationen än mer problematisk eftersom det ofta blir de anhörigas uppgift att få iväg den äldre deprimerade personen till läkaren.
Den depressiva symtombilden hos äldre är i själva verket också något annorlunda än den man ser hos unga patienter.

Bakomliggande orsaker
Vad finns det då för orsaker bakom depression och ångesttillstånd?
Orsakerna är sannolikt många. Biokemiskt ser vi, i åldersspannet mellan 60 och 90 år, en halvering av aktiviteten i det serotonerga systemet, uppmätt i putamen. Detta medför att den äldre människan får något lägre trösklar för depression och ångestsjukdomar, menar C G Gottfries.
Serotoninets kontroll av hypothalamus kan också antas vara försvagad hos den äldre patienten. Ett av de system som styrs av hypothalamus är vårt stressystem. Hur ser då detta system ut när vi åldras? När vi stressas aktiveras hypothalamus som frisätter CRF som i sin tur aktiverar hypofysen och därmed binjurarna med en frisättning av cortisol som följd. Det som normalt skall hända är att cortisol skall aktivera receptorer i hippocampus, som sedan successivt skall bromsa ner den igångsatta stressreaktionen. När vi blir äldre fungerar detta feed back-system inte riktigt normalt. Det tar helt enkelt lite längre tid för stressreaktionen att försvinna.
Vad betyder detta att patienter med kognitiva störningar går omkring med höga cortisolnivåer? Det har i korrelationsstudier visats samband mellan höga cortisolnivåer och symtom som intellektuell och emotionell oförmåga, rastlöshet, irritabilitet och ångest .
Är det möjligtvis de höga cortisolnivåerna som ger upphov till symtom som ses vid depression och ångest hos äldre, spekulerar CG Gottfries.

Högt homocystein – gemensam nämnare
I hjärnan finns en metabolism som har till uppgift att tillverka metyl(CH3)-grupper, s k enkol-grupper. Dessa är viktiga byggstenar vid bl a bildning av serotonin. Denna enkol-metabolism har som råvara B-vitaminet folat, som med hjälp av vitamin B12 omvandlar homocystein till methionin, som sedan leverar enkol-gruppen.
En intressant iakttagelse är att vi som äldre inte sällan lider brist på vitamin B12 och folat. Homocystein är idag markören för om en störning föreligger i denna s k enkol-metabolism.
Homocystein är en toxisk substans och uppfattas idag som en av de största riskfaktorerna vid hjärt/kärl-sjukdom.
Det tycks uppenbarligen föreligga någon form av samband mellan depression och hjärtinfarkt och med förändrade homocysteinnivåer som möjlig gemensam nämnare.
Det tycks inte vara så att depressionen är en följd av ett insjuknande i hjärtinfarkt. Det kan rent av vara så att depressionen kommer först och följs av en infarkt. Står ett eventuellt samband mellan depression och hjärtinfarkt att finna just i en störd enkol-metabolism? spekulerar C G Gottfries.
När det gäller behandling av depression hos äldre, så är riktlinjerna desamma som för yngre. Förstahandsmedel är SSRI-medlen, vilka inte bara har effekt mot sänkt stämningsläge utan även mot ängslan och ångest. Hos äldre patienter som inte svarar på antidepressiv behandling anses det idag viktigt att mäta homocystein. Vid ett högt homocysteinvärde skall substitution ske med folacin och vitamin B12.
Studier har även visat att SSRI-behandling av patienter med Alz-heimers sjukdom kan förbättra dessa patienters stämningsläge såväl som förmåga till bl a emotionell utlevelse. Symtom som ängslan, ångest, rastlöshet, irritabilitet och konfusion reduceras också. Däremot inträder inte någon förändring av patienternas intellektuella och motoriska funktioner.
Det är viktigt att notera behandlingseffekterna med SSRI på det emotionella planet, menar C G Gottfries. Patienter med en kognitiv störning som Alzheimers sjukdom, vaskulär demens etc, har i 85 procent av fallen också depressiva och/eller ångestsymtom, vilka är nog så angelägna att behandla.

En viktig behandlingsstrategi
Våra demenspatienter i Göteborgsregionen behandlar vi följaktligen inte bara med acetylkolinesterashämmare utan även med ett SSRI-preparat och dessutom med vitamin B12 och folacin. Det här är en behandlingsstrategi väl värd att rekommendera, menar C G Gottfries.
När det gäller patienter med post stroke-depressioner svarar dessa patienter också väl på behandling med SSRI. Depression efter ett slaganfall ses hos närmare hälften av alla strokepatienter. Vad som är anmärkningsvärt vid SSRI-behandling av strokepatienter är den positiva och snabbt insättande effekten när det gäller den uppkomna gråtbenägenheten hos dessa patienter.
Det finns således all anledning att känna stor tillfredsställelse över den förskrivningsökning av SSRI-medlen som vi sett under 1990-talet, menar C G Gottfries.