Varför svarar PMD och bulimi på SSRI-behandling? Samspelet mellan serotonin och könshormoner vid premenstruell dysfori och bulimi Referat av föredrag

Elias Eriksson

Om man slår ut den serotonerga aktiviteten hos försöksdjur så ter sig djuren beteendemässigt relativt intakta. Ett närmare studium visar dock att dessa djur är mer irritabla och aggressiva än andra djur, och för det andra uppvisar de en förhöjd sexuell aktivitet. Två av de mest fundamentala funktionerna av serotonin tycks, av djurförsök att döma, således vara att motverka aggressivitet och sexuell aktivitet. Det förefaller således som om en av serotoninets kanske allra viktigaste funktioner är att modulera könshormonernas effekter på beteende, menar docent Elias Eriksson, Göteborg.

Detta förhållande har utgjort utgångspunkt för ett antal studier i vilka vi har försökt att närmare belysa den eventuella betydelsen av serotonin för könshormonsrelaterade sjukdomar, och av könshormoner för serotoninrelaterade tillstånd, berättar Elias Eriksson. Vi har härvid exempelvis undersökt effekten av serotonerga farmaka vid en sjukdom som helt uppenbart är relaterad till könshormoner, och för vilken det serotoninrelaterade symtomet irritabilitet utgör kardinalsymtom, nämligen premenstruell dysfori. I ett parallellt projekt har vi studerat hur bulimia nervosa (hetsätning) svarar på behandling med SSRI.

Premenstruell dysfori
Premenstruell dysfori drabbar ca 5 procent av alla kvinnor i fertil ålder. Sjukdomen karakteriseras av en uttalad irritabilitet och nedstämdhet som regelbundet uppträder kring ovulation eller under lutealfasen och som upphör kort efter det att menstruationen startat. Ibland förekommer även vissa kroppsliga symtom. För att studera effekten av serotonerga farmaka på symtomet irritabilitet utgör således premenstruell dysfori en god modellsjukdom.

Minskad irritabilitet med klomipramin och SSRI
Med klomipramin och serotoninåterupptagshämmare uppnås en dramatisk reduktion av premenstruell irritabilitet och nedstämdhet hos kvinnor med en svår variant av premenstruell dysfori. Iakttagelsen att klomipramin och SSRI-substanserna minskar premenstruell irritabilitet är inte bara av praktisk betydelse utan också av teoretiskt intresse, så tillvida att man härmed för första gången vunnit farmakologiskt stöd för att symtomet irritabilitet är under serotonergt inflytande, inte bara hos försöksdjur, utan också hos människa. Under de senaste åren har intressant nog en rad rapporter publicerats enligt vilka klomipramin och SSRI kan minska symtomen irritabilitet, aggressivitet och affektlabilitet också hos patienter med personlighetsstörning, stroke, demens, åldersrelaterad emotionell dysfunktion, traumatisk hjärnskada och autism, berättar Elias Eriksson.

Låg dos – snabb effekt
Effekten av dessa läkemedel vid premenstruell dysfori skiljer sig i väsentliga avseenden från den antidepressiva effekten av samma preparat. För det första inträder effekten redan efter några dagars behandling. Observationen är teoretiskt intressant, men den är också av praktisk betydelse, eftersom den innebär att kvinnor med premenstruell dysfori effektivt kan kupera sina premenstruella symtom genom intermittent behandling, enbart under lutealfas.
För det andra är de doser av t ex klomipramin som krävs för att framgångsrikt kupera premenstruella besvär väsentligen lägre (ca 25 mg/dag) än de som krävs för behandling av depression (ca 150 mg/dag). Vad avser SSRI-preparaten är den dos som krävs för behandling av premenstruell dysfori ofta något lägre än den som krävs vid depression. För det tredje har vi kunnat påvisa att alla antidepressiva inte har likvärdig effekt vid premenstruell dysfori; således tycks selektiva noradrenalinåterupptagshämmare vara väsentligen mindre effektiva än selektiva SRI-preparat, trots att de torde vara lika effektiva för behandling av depression. Dessa observationer talar alltså för att effekten av SRI vid premenstruell dysfori inte är ekvivalent till den antidepressiva effekten, utan sannolikt medieras av andra synapser och receptorer. Hypotesen att de kvinnliga könshormonerna estrogen och progesteron spelar en viktig roll för uppkomsten av premenstruell dysfori ligger nära till hands. Det könshormon som av djurförsök att döma är mest viktigt för regleringen av symtomet irritabilitet är dock varken estrogen eller progesteron, utan testosteron. Den hypotes som för närvarande är föremål för vårt speciella intresse går ut på att kvinnor med premenstruell dysfori karakteriseras antingen av lätt förhöjda androgennivåer i blodet, eller av en genetiskt betingad förhöjd androgenreceptorkänslighet, menar Elias Eriksson.
För att på ett mer definitivt sätt avgöra den eventuella kausala betydelsen av androgent hormon för symtomen vid premenstruell dysfori har vi dessutom initierat en placebokontrollerad studie, vari vi undersöker om symtomen kan lindras av testosteron-receptor-blockeraren flutamid.

Bulimia nervosa
Bulimia nervosa (hetsätning) är också en sjukdom med hög prevalens bland kvinnor i fertil ålder. Tillståndet karakteriseras av episoder av okontrollerat födointag som följs av kompensatoriskt beteende – vanligen självinducerad kräkning – med syfte att motverka viktuppgång. Depressivitet och en tvångsmässig fixering vid kroppsvikt och kroppsform är andra vanliga symtom. Sjukdomen är inte sällan associerad med störningar av menstruationscykeln. Den övergår ibland i anorexia nervosa. Bulimia nervosa och premenstruell dysfori företer vissa likheter:

I en aktuell placebokontrollerad studie har vi jämfört effekten av testosteronblockeraren flutamid med den av SRI-medlet citalopram hos en grupp kvinnor med bulimi. Båda de aktiva substanserna visade sig härvid förbättra självskattade bulimisymtom signifikant bättre än placebo. Jag tror att man under de kommande åren kommer att finna påtagligt stöd för könshormonernas centrala roll i detta sammanhang, och att kanske i synnerhet testosteron kommer att visa sig vara en faktor av stor betydelse för många av de sjukdomar som svarar på behandling med SRI, menar Elias Eriksson.