Tvångssyndrom – livslångt lidande helt i onödan? Referat av föredrag

Sergej Andréewitch

OCD (Obsessive Compulsive Disorder) är ett vanligt tillstånd. En av femtio drabbas under sin livstid. Diagnosen har under senare år fått allt större uppmärksamhet. Detta inte minst i samband med nyare forskningsrön och nya möjligheter att behandla sjukdomen. Ca 80 procent av alla OCD-patienter blir antingen helt återställda eller får en signifikant lindring av sina symtom. Vad är då OCD eller tvångssyndrom? Överläkare Sergej Andréewitch, Stockholm, menar att tvångssyndrom är en hjärnsjukdom som orsakar ett mycket stort lidande och en betydande funktionsnedsättning.

En patient med OCD lider av tvångstankar eller tvångshandlingar eller både och. Visst kan vi alla få för oss att kontrollera att spisplattan är avstängd eller att ytterdörren verkligen blev låst. Om man lider av OCD upptar däremot tvångshandlingarna minst en timme varje dag.
För att diagnosen OCD skall kunna ställas skall tillståndet också innebära ett lidande och patienten skall till följd av sina tankar och handlingar ha en nedsatt funktion. En individ som lider av OCD har full insikt om sina besvär, men är oförmögen att förnuftsmässigt tala sig tillrätta inför det starkt ångestdrivna beteendet.
Hur vanligt är då tvångssyndromet? Ca 180.000 svenskar riskerar att drabbas. För många innebär OCD ett livslångt lidande. De hälsoekonomiska konsekvenserna av sjukdomen är betydande. WHO och Harvard School of Public Health har uppskattat de viktigaste orsakerna till allvarlig funktionsnedsättning, beräknat från år 1990 fram till år 2020. Här finner vi inte helt oväntat egentlig depression överst på listan. Lite mer förvånande kanske är att vi på tionde plats på denna lista finner OCD. Varför är det så? Det finns ju goda behandlingsmöjligheter idag.
Förklaringarna är flera. En avgörande faktor är det sk behandlingsgapet. I genomsnitt debuterar sjukdomen vid 14 års ålder. Först vid 24 års ålder söker genomsnittspatienten hjälp och vid 30 års ålder får hon eller han en korrekt diagnos. Efter ytterligare något år får man korrekt behandling. Detta ger i snitt ett 17-årigt gap mellan insjuknandet och att korrekt behandling har satts in. Ett förhållande som naturligtvis är helt oacceptabelt, eftersom behandlingsmöjligheterna är goda, menar Sergej Andréewitch.
Vem riskerar då att drabbas av OCD? Vad vi vet är att ärftligheten är hög. Vi vet också att man kan insjukna i OCD i samband med en streptokockorsakad halsinfektion. Allt tyder på att detta är en autoimmun reaktion, med inflammation i hjärnans basala ganglier, vilket på MR-bilder ses som en svullnad. Dessa fynd är inte på något sätt en heltäckande förklaring till OCD, men bidrar på ett intressant sätt till förståelsen av sjukdomen. På PET-bilder kan man hos OCD-patienter se en ökad aktivitet i de basala ganglierna och delar av frontalloberna. En aktivitet som reduceras och normaliseras vid framgångsrik behandling, såväl med serotonerga farmaka som beteendeterapi.
Samsjuklighet med neurologiska sjukdomar föreligger inte sällan hos patienter med OCD. Mest känd är Tourettes syndrom. Inte mindre än 50 procent av Tourettes-patienterna uppfyller samtidigt kriterierna för OCD. Sambandet mellan de båda tillstånden kanske egentligen inte är så långsökt, menar Sergej Andréewitch. Det ena handlar om ofrivilliga rörelser och ljud och det andra tillståndet handlar om ofrivilliga tankar och handlingar. Dessa automatiserade tankar och beteenden utlöses från närliggande hjärnstrukturer.
När det gäller OCD kan det kanske vara intressant att känna till att det inte bara är människor som kan drabbas. Först visade det sig att också hundar och då framför allt stora hundar kan drabbas av OCD. Senare har det även visats att hästar, grisar och papegojor kan drabbas av sjukdomen. Alla dessa drabbade djurarter svarar liksom vi människor på behandling med ett serotonergt medel som klomipramin. Vilka teorier och hypoteser finns för att förklara ett insjuknande i OCD? Den psykoanalytiska skolan har alltmer tvingats till reträtt. Dess behandlingsmetoder har inte visat sig effektiva och inte heller förenliga med god behandlingspraxis. I USA har man idag gått så långt i behandlingsrekommendationerna att man säger att det är oetiskt att erbjuda psykodynamisk terapi som förstahandsbehandling vid OCD.
När det gäller biologiska förklaringsmodeller är det bl a serotoninhypotesen som alltmer vunnit terräng. Redan i början av 1980-talet kunde bl a forskare på Karolinska Sjukhuset visa att de läkemedel som var effektiva vid OCD, var läkemedel med en serotonerg profil. Hur ser då behandlingen av OCD ut idag? Även om man idag i första hand stödjer sig på en biologisk förklaringsmodell så är behandlingen inte bara farmakologiskt inriktad. I likhet med alla andra ångestsjukdomar, så är den första behandlingen information. Information är i sig ångestdämpande, menar Sergej Andréewitch. När det gäller den farmakologiska behandlingen har vi SSRI-medlen till vårt förfogande. Klassikern klomipramin skall också nämnas, även om det inte längre utgör ett förstahandspreparat.
Psykologisk behandling är också effektivt. Men inte vilken psykologisk behandling som helst, betonar Sergej Andréewitch. Det skall vara specifik kognitiv beteendeterapi med betoning på exponering med responsprevention (ERP). Bästa behandlingsresultat nås oftast med en kombination av farmaka och beteendeterapi. Hur ser då behandlingsresultaten ut? Mycket goda, menar Sergej Andréewitch. Ca 80 procent av alla OCD-patienter blir antingen helt återställda eller får en signifikant lindring av sina symtom. Behandlingsgapet behöver idag inte vara 17 år. Låt oss gemensamt bidra till att ta bort OCD från WHO:s tidigare omnämnda lista. Det här är idag ett behandlingsbart tillstånd. Det finns inte längre någon anledning att människor utsätts för ett lidande helt i onödan.