Det depressiva suicidet

Docent Bo Runessons
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Hur ofta kan ett självmord relateras till en depressionssjukdom? Det har under de senaste decennierna gjorts ett antal svenska och internationella undersökningar som försökt ge svar på den frågan.
En svensk studie från slutet av 1970-talet av Jan Beskow visade att nästan hälften av alla män som suiciderade hade ett depressivt syndrom, jämförbart med vad vi idag skulle kalla en egentlig depression. Tittar man på symtomnivå så var det en mycket större andel som hade depressiva symtom. Depression är då hos män en vanlig bakgrund till självmord. Studiedesignen var upplagd så att man i efterhand genom intervjuer med anhöriga och andra med kännedom om personen försökte kartlägga olika utlösande faktorer till suicidet.
Bland kvinnor har det gjorts motsvarande undersökningar av Ulf Åsgård. Dessa visar att det var t o m en ännu lite högre andel som hade genuina depressioner. Det visade sig också att ganska många av dem hade lindrigare depressioner.
Även bland unga människor har studier gjorts för att kartlägga sambandet depression och suicid. Här kanske man inte förväntade sig att depressionssjukdom skulle vara så vanlig som utlösande orsak. Drygt hälften hade dock en depressionssjukdom, varav huvuddelen var egentliga depressioner.
Vi vet idag tack vare intervjuundersökningar av ungdomar i övre tonåren att ungefär 10 procent lider av ett depressivt syndrom. Siffran är 5 procent för pojkar medan 15 procent av flickorna har ett depressivt syndrom, vilket får anses vara mycket höga tal men sannolikt samtidigt rättvisande. Vidare vet vi också att insjuknandet i bipolära affektiva sjukdomar med maniska svängningar ofta sker i drygt tjugoårsåldern.
För att gå över till äldre människor så pågår för närvarande en studie av Margda Waern, som tittar på självmord bland människor över 65 år. Vi har haft en föreställning att det bland äldre människor inte sällan är nyinsjuknanden i depressiv sjukdom som resulterar i självmord, innan patienten kommit till behandling. I denna studie, precis som i andra undersökningar av äldre i andra delar av världen, så har en stor andel av de äldre som suiciderar en genuin depressiv bild. Andelen kvinnor är något högre än män. Anmärkningsvärt är att många av de äldre som suiciderade hade en sedan länge känd depressiv sjukdom och var under behandling vid tiden för självmordet.
Vi vet dock att äldre män löper större risk att begå självmord än kvinnor. Äldre män suiciderar inte sällan utan några förvarningar. Ofta är det självmord som inträffar utan tidigare självmordsförsök, eller tidigare suicidal kommunikation.
Sammanfattningsvis kan man säga att ungefär hälften av alla som tar sitt liv sannolikt har en signifikant depression. Och det är ganska få av dem som har en välbehandlad depression. Det finns studier som visar att av deprimerade patienter som begår självmord så har inte ens en av tio en adekvat antidepressiv dos.
Om vi istället skiftar perspektiv och betraktar depressions- och suicidsambandet från andra hållet; hur stor är risken att begå självmord om man en gång haft en depression?
Det har sagts att ungefär 20 procent av dem som har depression kommer att dö i självmord. Detta bygger på undersökningar av svåra depressioner som behandlats i slutenvården. Vi vet också att det är under den första tiden efter det att man har sökt för sin depression som risken för ett suicid är störst. Det finns data som säger att den allra första månaden efter att man har sökt så är risken för suicid allra störst, även om risken kvarstår under hela första året. Vid korta undersökningstider får man dock för höga tal och fler hinner dö i självmord relativt sett än i andra tillstånd. Därför bör man ha långa undersökningstider för att få riktigt svar på frågan hur många som dör i självmord.
En stor metaanalys redovisade en betydligt lägre procent. Resultatet blev att drygt 10 procent av patienter med en depression dör i ett självmord. Siffran motsvarar ungefär den som rapporteras för patienter med schizofren sjukdom som dör i självmord.
Hur lång tid förflyter från det att en person för första gången nämner suicidtankar till dess att ett suicid inträffar? En depression kan innebära en suicidalitet antingen i början i samband med insjuknandet eller i samband med att man kanske kommer i kontakt med läkare eller psykiatrisk vård. Den kan komma innan man nått stabilitet i sin hävning av depressionen. Den kan komma också under den första fasen, där man börjar att gå in i stabilitet men där det kanske ändå finns problem som gör sig påminda.
Min studie av den suicidala processen hos unga visar att det föreligger ungefär tre månaders mediantid från det att en patient första gången talar om att ta sitt liv tills självmordet inträffar. Jämför man denna mediantid med andra psykiatriska diagnoser och suicid så var mediantiden för depression signifikant skild från de övriga huvudgrup-perna av diagnoser. I schizofreni tog det fyra år från det att man kommunicerade självmordstankar till dess att suicidet ägde rum. Vid borderline personlighetsstörning låg mediantiden på 2,5 år. För patienter med krisreaktioner eller akuta stressreaktioner handlar det om mycket korta förlopp.
I en stor amerikansk prospektiv studie har man följt tusentals patienter med diagnosen depression och bla studerat hur dessa patienter initialt tedde sig symtomatiskt. Då såg man att de som dog i självmord hade en mer uttalad hopplöshet vid det första tillfället eller en mer labil sjukdomsbild.
Patienter som tog sitt liv tidigt i förloppet hade ofta en mer uttalad ångestproblematik, där även panikattacker, svår ångest och sömnstörning ingick i ångestbilden. Just när det gäller den kliniska bedömningen av dessa patienter finns det anledning att ännu mer vara på sin vakt inför att det kan inträffa något.
För några år sedan fanns det mycket starka funderingar kring att just ångestsjukdom kunde vara lika suicidogent som depressionssjukdomar. Den som har en ångestsjukdom kanske går över i en mer depressionslik bild. Det föreligger ju en hög komorbiditet mellan dessa båda tillstånd. En hög andel av panikångestpatienter gör också suicidförsök. Tittar man närmare på dessa, så hade en majoritet av dem också en annan sjuklighet, varav det i många fall var en egentlig depression, eller en lindrigare depression.
Idag är de flesta av oss fullt övertygade om att effektiv depressionsbehandling har en god effekt för den enskilda patienten som vi vet kan bli bra från depression. Suicidtalen kan även påverkas i positiv riktning. I det här sammanhanget förtjänar den s k Gotlandsstudien att belysas. Gotländska allmänspecialister utbildades i depressionsdiagnostik och depressionsbehandling. Detta resulterade i ett nytt förskrivningsmönster med mer antidepressiva och mindre förskrivning av bensodiazepiner. Vidare minskade behovet av sjukhusvård eftersom distriktsläkarna själva med fördel kunde hantera behandlingen i öppenvård. Antalet självmord sjönk med ca hälften under det första året. Detta gällde dock bara kvinnorna. Hos männen lyckades man inte minska suicidtalet. Sannolikt är förklaringen till detta att män dissimulerar sin psykiska svaghet, vilket gör det svårare att upptäcka, identifiera, diagnostisera och behandla depressionssjukdom hos män.