Diagnostik och behandling av
tvångssyndrom

Dr Susanne Bejerots
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Tvångssyndrom är en diagnos som alltmer uppmärksammats och under de senaste åren har det skrivits mycket om detta syndrom. Många psykiatriker hävdar faktiskt att de aldrig mött någon patient med tvångssyndrom. Fram till slutet av 1980-talet hävdade också många psykiatriker att de inte heller sett någon patient med paniksyndrom. Här handlar det mycket om hur öppen man är för att se vad det rör sig om. Vid tvångssyndrom kan man liksom vid panikångest se symtombilden ur ett evolutionärt perspektiv. Jag tycker att man kan lära sig mycket om mänskligt beteende om man betraktar djuren eller om man tänker på sig själv som en grottmänniska med moderna kläder och som skall försöka fungera i ett modernt västerländskt samhälle.
Undersöker man ett par hundra patienter med tvångssyndrom så är de vanligaste symtomen; behov av kontroll, symmetri, bekännelsebeteende och extremt tvättbeteende. Man ser också somatiska och sexuella tvångstankar liksom rädsla för smitta. Tvivel och aggressivt beteende kan också föreligga. Vissa patienter uppvisar ett samlarbeteende. De olika symtomen kan dock växla, för att komma och gå under årens lopp. Tvångstankar har alla människor: Det är faktiskt så att det inte finns någon som inte har haft en tvångstanke. Att man får impulser att kasta sig ut framför tåget eller ännu värre att knuffa ut någon annan. Alla har upplevt detta någon gång. Skillnaden om man har ett tvångssyndrom är hur man reagerar på det.
Vilken funktion uppfyller då tvångstankar? När man får en tvångstanke om att t ex skada sig själv eller någon annan så blir man extra försiktig och överdrivet ängslig. Detta kan ses som en beskyddande funktion som på något sätt gått överstyr.
Det här med tvångstankar och tvångshandlingar är väldigt sammanlänkat och anses idag inte lika viktigt att hålla isär. Det finns en patientförening (Ananke) för tvångssyndrom med ca 1200 medlemmar. För en diagnos som varit föga känd får medlemsantalet ses som en imponerande siffra.
Under 1997 har det kommit en av många eftertraktad uppdelning av tvångssyndrom. I ett patientmaterial på 300 patienter har man kunnat visa att patienterna kan differentieras om man gör en faktoranalys. Patienterna grupperar sig i tvångstankar och kontrolleringstvång, och i denna grupp ingår också aggressiva, sexuella och religiösa tvångstankar samt även somatiska.
En annan grupp kännetecknas framför allt av symmetribehov och ordnande. Det är tvångstankar om exakthet, räkneritualer och upprepningsritualer.
I en tredje grupp dominerar renlighetsfaktorn, medan en fjärde grupp har samlarmani.
Vissa patienter med tvångssyndrom uppvisar också ticks. Hos en del är det här mycket uttalat. De som uppvisar ett fullminant kroniskt tickssyndrom har Tourettes syndrom med både motoriska och vokala ticks, vilket brukar betraktas som en neurologisk diagnos och inte en psykiatrisk. Men våra psykiatriska patienter söker oftast inte för sina tvångssymtom, åtminstone inte initialt. Dessa upplevs alltför jobbiga att diskutera och prata om. Oftast har dessa patienter hypokondriska symtom, eller känner ångest, äckel eller en ofullständighetskänsla. Tvivel är också mycket centralt, liksom magiskt tänkande.
Precis som panikpatienter undviker de saker eller situationer, men de har andra bevekelsegrunder för sitt undvikande. De undviker t ex att komma i kontakt med någon som möjligen har någon smitta.
Det finns en rad skäl till att patienter t ex inte åker tunnelbana. Socialfobiker åker inte tunnelbana för att de känner sig iakttagna. En patient med paniksyndrom undviker tunnelbana för att man känner sig inlåst och inte kan fly situationen. Patienter med tvångstankar kan tycka att det är smutsigt och äckligt. Tvångspatienterna är tillsammans med socialfobiker psykiatrins mest uttalade normopater, vilket betyder att dom vill vara supernormala. De känner sig så drabbade för de vill så väldigt gärna slippa att vara annorlunda. Detta är ett genomgående personlighetsdrag hos många, om än inte hos alla.
När det gäller diagnostisk screening av tvång så ska man försöka lägga följande enkla frågor på minnet:

1. Kontrollerar du överdrivet att t ex dörren är låst?
2. Tvättar du dig onödigt mycket?
3. Har du tankar som är störande och svåra att slå bort?

Det får anses helt normalt att en gång kontrollera att plattorna på spisen är avstängda. Men om man sedan går tillbaka och återigen tittar om spisen är avstängd, känner på alla plattorna och kontrollerar att den röda lampan inte lyser och hela proceduren tar en halvtimme; då är det tvångssyndrom.
Vissa människor har tankar med obehagligt eller skrämmande innehåll som är svåra att få bort. Det handlar om ca 2 procent av befolkningen. Ungefär en tredjedel av dessa, eller kanske mer, har symtom före 15 års ålder. De flesta barn har upplevt att man inte får gå på strecken och att man ska räkna lyktstolpar osv. Detta handlar naturligtvis inte om tvångssyndrom. Vissa tvångshandlingar får man ha, tvångssyndrom är ett mycket mer handikappande tillstånd. Barnafödsel, dödsfall och liknande stora händelser i livet kan utlösa det här, men knappast orsaka sjukdomen.
Det här med tvivel spelar en central roll vid tvångssyndrom. Man vet intellektuellt att man gjort en sak, man vet t ex att man stängt av spisen. Men det känns som om den kanske inte är avstängd. Känslan att bli säker på sin sak infinner sig helt enkelt inte. Man litar mycket mer på sina känslor än på sitt intellekt. De flesta patienter har både tvångstankar och handlingar eftersom dessa hänger intimt samman.
Komorbiditeten med t ex depression och panikattacker kan förekomma. Social fobi är inte heller ovanligt. Skamkänslor följer också dessa patienter, med varierande insikt huruvida dessa är magiska, skrämmande eller generande. Många försvarar sina symtom för att det ska finnas ett logiskt skäl till varför man gör vissa saker. Man vet ju inte om inte TV:n har en viss strålningseffekt på frukten, om den står precis framför TV:n. Detta behöver inte vara ett psykotiskt symtom utan kan mycket väl vara ett tvångssymtom.
Hur kroniskt är då tvångstillståndet? En dansk studie visade att ca hälften av dessa patienter hade kvar symtom i vuxen ålder. En fjärdedel var friska och en fjärdedel hade lättare symtom.
I den egna kliniska verksamheten har jag som vuxenpsykiater under ett par år jobbat med barn med den här typen av problematik. I ungefär hälften av fallen fick vi sätta in farmakologisk behandling efter att ha försökt beteendeterapi.
Det gäller att inte uppväxten blir alltför jobbig och svår, vilket den kan bli om man har ett invalidiserande tvångssyndrom. Farmakologisk behandling är därför absolut motiverad även hos unga individer, om barnet ej förbättrats av beteendeterapi.
En del hävdar att inlärda beteenden har avgörande betydelse för utvecklandet av tvång. Sannolikt är det dock så att det handlar om en kombination av inlärda beteenden, evolutionära orsaker och störning i hjärnans serotoninsystem. I stort sett är det nämligen enbart serotonerga läkemedel som har effekt på det här tillståndet. Vidare samexisterar även genetiska faktorer, och i vissa fall verkar det som om immunologisk reaktion kan utlösa tillståndet hos barn.
Det finns fallbeskrivningar som visar att en del av dem som insjuknar vid 11­12 års ålder har ett insjuknande i samband med en streptokockinfektion eller någon annan infektion. En av mina egna patienter har beskrivit hur hon vid nio års ålder fick scharlakansfeber och därefter bröt, som hon uttryckte det, helvetet loss. Patienten var 45 år när jag träffade henne och hon hade ett oerhört svårt tvångssyndrom.
När man undersökt barn med tvångssyndrom med MR-kamera så uppvisar de en avvikelse i basala gangliernas volym. Det är dock inte bara basala ganglierna som är inblandade i tvångssyndrom utan här ses även en förändrad frontallobsaktivitet.
En annan patient i den egna kliniska verksamheten var en pojke med ett svårt tvångssyndrom. Han lades inledningsvis in på barnmedicin med huvudvärk och hög feber, utan att någon egentlig diagnos kunde fastställas. Inom några veckor hade han utvecklat ett mycket svårt tvångssyndrom med uttalade suicidimpulser.
Om vi så går över till att diskutera behandling, så gäller samma behandling för barn som för vuxna. Det anses idag att man vid tvångshandlingar framför allt bör pröva beteendeterapi. Föreligger tvångstankar är det dock svårare att komma någonstans med beteendeterapi. Här är läkemedelsbehandling att föredra. Om symtomen är invalidiserande ska man alltid börja med läkemedelsbehandling.
I verkligheten finns det dock så få beteendeterapeuter att man idag behandlar de flesta med läkemedel. Detta kan man ha olika synpunkter på, men läkemedelsbehandling har effekt. När det gäller beteendeterapi behöver man inte nödvändigtvis vara beteendeterapeut med flerårig utbildning. Egentligen kan man lite "kokboksmässigt" klara lättare beteendeterapeutiska tekniker inom primärvården, även om allmänläkarens vardag med 15­20 patienter inte gör det här möjligt.
Som tidigare nämnts är det de serotonergt starka läkemedlen (SSRI och Anafranil) som har effekt på tvångssyndrom precis som vid paniksyndrom.
När man inleder en SSRI-behandling vid ett tvångssyndrom, så bör detta ske långsamt och stegvis. De här patienterna har varit sjuka i snitt 7­9 år innan de söker läkare första gången. Allt behöver således inte hända på en dag. För dessa patienter är det speciellt viktigt om de kan komma fram på telefontider och kunna diskutera behandlingen.
Tvångspatienter bör behandlas på högsta möjliga dos i åtminstone tre månader innan man ger upp behandlingsförsöket. Här föreligger en helt annan &qoutdelay" än vid behandling av paniksyndrom och depressioner. Det tar mycket längre tid. När väl effekten kommer så fortsätter den uppåt. Även efter 4­5 månader kan förbättringen fortsätta. Behandlingstiden bör vara ca 12 månader och avslutas långsamt med stegvis nedtrappning av läkemedelsdosen.