Ska man screena rutinmässigt
oberoende av vad patienten
söker för?

Med dr Tina Orhagens
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Inom psykiatrin talas det idag mycket om tidig intervention och det finns indikationer för att tidig intervention kan innebära en effektivare psykiatrisk behandling. Dessutom kan det innebära en lindrigare sjukdomsbild och en bättre prognos vid vissa tillstånd. Tidig intervention kräver dock tidig upptäckt. Hur kommer man då till tidig upptäckt när vi vet att patienterna som finns inom den psykiatriska vården i regel har sökt vård tämligen sent?
En svensk inventering som publicerades i början av 90-talet visade att den tid som förlöper från det att en patient har en första psykiatrisk kontakt till dess att diagnosen schizofreni kunde ställas var ca 6 år för männen och nästan 9 år för kvinnorna. Detta trots att det många gånger i journalhandlingarna fanns en schizofrensymtomatologi beskriven. I värsta fall innebär en sådan sen diagnostisering också att patienten inte får rätt behandling. Den diagnostiska förseningen drabbar inte bara schizofrent sjuka patienter. När det gäller depressionssjukdom så vet vi att det finns ett mycket stort antal obehandlade depressioner ute i samhället, vilket är beklagligt när det idag finns verksamma behandlingar att få.
Den här diagnostiska förseningen är relaterad bl a till patientens obenägenhet att söka vård. Detta i sin tur beror på flera olika saker. Man har kanske inte den kunskapen som patient att man känner igen sina symptom som psykisk ohälsa. Även om man skulle göra detta, så finns det föreställningar och fördomar som kan påverka en så att man inte söker vård.
Också inom vården finns en obenägenhet att inventera patientens psykiska ohälsa och att göra detta systematiskt. Det finns också en obenägenhet att sätta psykiatriska diagnoser, kanske särskilt diagnosen schizofreni. Det finns ibland tveksamhet, för att inte säga motstånd, hos behandlande läkare att använda den diagnosbeteckningen.
Ska man då screena psykisk ohälsa hos alla patienter som söker inom primärvården? En central fråga är ju för det första om och i vilken utsträckning som patienter med psykisk ohälsa söker sig till primärvården. Här finns det undersökningar som visar att 20­25 procent av alla patienter i primärvården har en eller flera psykiatriska diagnoser. Vad vi vet är att 14 procent av befolkningen lider av olika former av psykisk ohälsa, varav en mindre del har sjukdomar av psykotisk valör. Vi vet också att 3­5 procent av befolkningen under ett års tid söker sig till den psykiatriska specialistvården, medan hälften av befolkningen i ett område har någon kontakt med sin distriktsläkare eller annan person inom primärvården. Och vi vet också att de med psykisk ohälsa i bakgrunden söker sin distriktsläkare oftare än andra. Så det ser ju faktiskt ut som om många av de här patienterna finns i primärvården.
En annan central fråga är ju vad patienterna tycker om att bli tillfrågade om sin psykiska hälsa när de söker för någonting helt annat. Patienter som "drabbas" av folkhälsointervention kan ibland känna sig störda eller kränkta av förfrågningar om t ex rökning i samband med ett besök på vårdcentralen.
Här finns det dock vissa studier som visar att över 90 procent av patienterna önskar att allmänläkaren skall bedöma och också behandla psykisk ohälsa. Det framstod som viktigt att också behandlingen sköttes av allmänläkaren.
En stor del av patienterna önskar att allmänläkaren ska ta upp frågor om påfrestningar i livssituationen, vilket sällan sker. En majoritet av patienterna tycker att allmänläkaren ska diskutera psykosocial problematik. Studier visar att var fjärde patient önskar råd om stresshantering.
Patienterna som söker allmänläkaren och har en psykiatrisk diagnos i bagaget, tycker att de får bättre hjälp när allmänläkaren detekterar deras psykiska ohälsa.
Hur skall då psykisk ohälsa detekteras? Skall allmänläkaren screena sina patienter rutinmässigt? Än så länge finns det inte någon svensk studie som undersökt vad patienterna tycker om rutinmässig screening; att vid varje besök eller en gång om året bli skattad psykiatriskt. Däremot publicerades nyligen en amerikansk studie som försökt kartlägga patienternas inställning. Det visade sig att knappt 40 procent av patienterna tyckte att doktorn skulle ta upp psykisk ohälsa vid varje besök, 25 procent av patienterna tyckte att det här skulle ske på årsbasis, medan ca 35 procent tyckte att det här enbart skulle ske när det fanns någon misstanke om psykiska problem av något slag. Endast ett par procent ansåg att allmänläkaren inte alls skulle intressera sig för detta.
Det här kontrasterar lite grand mot de få studier som tittat närmare på allmänläkarens egen uppfattning. Ungefär hälften av de tillfrågade allmänläkarna är ytterst tveksamma till att ta upp psykisk ohälsa rutinmässigt med sina patienter. Man anser att det kan vara kränkande eller stötande för patienterna.
Det finns exempel på hur man i England arbetat i team och med tidig intervention för att detektera psykisk ohälsa. Behovet av antalet psykiatriska slutenvårdsplatser inom ett geografisk område med tidig intervention avviker mycket dramatiskt från riksgenomsnitts-behovet. En utvärdering av ett sådant avgränsat regionalt projekt visade ett behov av 3 slutenvårdsplatser per 100 000 invånare och år, jämfört med rikssnittet 90 platser per 100 000 invånare. Motsvarande svenska riksgenomsnitt ligger på 250 slutenvårdsplatser per 100 000 invånare och år.
Utvärdering visade så stora killnader att forskarna i projektet först började leta andra förklaringar till det drastiskt reducerade behovet av vårdplatser. Forskarna hyste farhågor om att deras resultat skulle misstänkliggöras om dessa publicerades. Därför tillsattes först en utredning som bl a hade till uppgift att inventera närliggande geografiska områden. Var det så att patienterna som var svårt sjuka hade sökt sig någon annanstans, för att vården var organiserad på något annat sätt eller man ville ha sluten vård i större omfattning? Men den förklaringen stod inte att finna. Det fanns inga patienter i det här området som låg inne på de fem närliggande områdenas sjukhus eller var omhändertagna i de områdenas psykiatriska vård.
Den förklaring som till slut kvarstod, var att tidig upptäckt av sjukdomssymtom och behandling bromsade upp en sjukdomsprogress mot ett mer fullminant tillstånd. Denna förklaring är och förblir dock bara en spekulation, eftersom en sådan förklaringsmodell aldrig kan kontrolleras.
I Östergötland finns det just nu ett stort intresse från landstingets sida för att utveckla det psykiatriska arbetet i primärvården och vi är precis i startgroparna för att diskutera olika typer av verksamheter som man skulle kunna tänka sig.
Det kan handla om att vårdcentralerna förstärks med någon form av psykiatrisk specialistkompetens, som också kan inkludera psykoterapeutisk kompetens. Det handlar också om utbildning av allmänläkare och distriktssköterskor inom primärvården. Det gäller bl a att testa olika screeninginstrument för att sedan se vad som även är praktiskt möjligt att använda.
Det är vidare viktigt att se över vad vi gör när vi de- tekterar psykisk ohälsa. Hur ser resurserna ut inom psykiatrin? När ska vi använda dem? Hur ser våra kontaktytor ut o s v? Det handlar här om att utveckla samverkan mellan olika vårdgivare på ett bra sätt. Vilka patienter ska stanna inom primärvården och vilka ska remitteras vidare? Båda möjligheterna måste få finnas.
I Östergörland diskuterar vi också möjligheten att på olika sätt utbilda befolkningen. Det finns ju, som tidigare omnämnts, ett antal olika hinder för patienten att söka vård i ett så tidigt skede som möjligt. Ett sådant bromsande filter är att patienten inte själv identifierar sina tecken som psykisk ohälsa. Kunskapen om våra psykiska sjukdomar eller psykiska besvär av olika slag är mycket låg hos befolkningen. En förbättrad kunskapsnivå hos allmänheten och därmed en mindre negativ attityd till psykiska tillstånd skulle sannolikt även ha ett sekundärpreventivt värde.
Just detta problem är någonting som psykiatrins patienter ofta tar upp ur sin egen synvinkel. Många patienter menar att "min sjukdom har jag fått lära mig leva med, men det svåra är andra människors reaktioner".