Skattningsskalor ­ effektiva
diagnostiska instrument!

Dr Pär Svanborgs
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Det föreligger helt uppenbart få objektiva mått på psykiatriska sjukdomstillstånd. Den somatiska medicinen har ofta tillgång till ett flertal biologiska parametrar vid diagnostiserandet av en sjukdom. Ett enkelt blodprov ger tex ett relativt gott mått på en diabetespatients tillstånd.
Motsvarande mätmetoder och mått saknas fortfarande inom psykiatrin. Det är därför av flera skäl viktigt att mäta psykiska symtom och fenomen och härigenom kan också den psykiatriska symtombilden differentieras.
I journaler anges ofta i ett psykiatriskt status förekomst av suicidtankar. Däremot berörs sällan livslust, vilken kan vara nedsatt även om det inte finns uttalade självmordstankar. Vidare kan patienten vara nedstämd utan att det kommer till uttryck som en hämning. En patient kan också ha ett betydande mått av inre oro och spänning, utan att detta påtagligt kan observeras utåt.
Underdiagnostiken av depressioner, ångestsjukdomar och tvångssyndrom har under de senaste åren alltmer uppmärksammats.
Prevalensen för depression är ca fem procent i en totalbefolkning. Det innebär att ca 400.000 svenskar just i denna stund lider av en klinisk depression. Långt ifrån alla får någon adekvat antidepressiv behandling. Det finns undersökningar som visar att endast var tionde patient med depression får adekvat behandling. Den största orsaken till detta är att endast en tredjedel söker hjälp för sina symtom och besvär. Av de patienter som söker vård får betydligt färre en hälften en korrekt diagnos med rätt behandlingsdos och behandlingstid. En rad olika faktorer bidrar till att sjukdomen diagnostiseras i alltför liten utsträckning.
* Brist på tid är naturligtvis en mycket ospecifik faktor, som dock är en realitet för alla praktiker. Tidsbrist motverkar ett noggrant och systematiskt anamnesupptagande, och ökar risken för att nedanstående faktorer leder till att viktig information förbises.
* Yrkesspecifik bias gör att symtom som nedstämdhet, trötthet och nedsatt aptit i första hand tolkas av psykiatern som tecken på eventuell depression medan den somatiske doktorn mer tänker i banor av somatisk sjukdom, t ex på nedsatt sköldkörtelfunktion.
Psykiska sjukdomar ger också ofta framträdande somatiska symtom som gör att primär psykisk sjukdom ofta förbises. Paniksyndrom är kanske det mest typiska exemplet. Många av dessa patienter söker medicinakuten i tron att de drabbats av hjärtsjukdom, andra återfinns på neurologmottagningar. Även patienter med depression, inte minst äldre, söker ofta läkare för olika kroppsliga symtom.
När Psykiska belastningar föregår debuten av psykiska symtom uppfattas symtomen ofta som "förståeliga", och ett eventuellt psykiatriskt syndrom som utvecklats till följd av belastningen förbises ofta. Behandlare tenderar att fråga mindre efter symtom och istället inrikta uppmärksamheten på belastningen som sådan. Detta kan leda till att t ex en reaktivt utlöst egentlig depression missas.
Psykiatriska syndrom som kvarstått under längre tid ger i sig också ofta upphov till Sekundära sjukdomar och problem. Exempelvis utvecklar patienter med panikångest ofta missbruk och relationsproblem. Patienten kan inte få framgångsrik hjälp med de sekundära tillstånden om inte den primära diagnosen ställs, och adekvat behandling ges.
* Patientens personlighet färgar bilden av olika psykiatriska syndrom. Det finns många patienter vars personlighetsdrag påverkar läkarens objektivitet och därigenom skymmer ett underliggande psykiatriskt syndrom.
Alla läkare har också Egen, privat bias. Såväl den privata som den utbildningsmässiga och professionella bakgrunden varierar. Även en läkares "dagsform" varierar. Alla ovannämnda faktorer talar för att läkaren har stor nytta av systematiska instrument för diagnostik av affektiva symtom.
Om patienten frågas ut med hjälp av graderade skattningsskalor kan psykiatriska tillstånd identifieras med betydligt större säkerhet. Sådana skattningar är dock tidskrävande och i kliniken används ofta självskattningsskalor istället. En sådan har utarbetats av Karolinska Institutet i Stockholm (Åsberg & Svanborg).
Skalan innehåller 19 variabler (se journalblad 1 och 2) och upptar olika symtom vid depressions-, ångest- och tvångssyndrom.Varje variabel poängsätts från 0­3. Exempelvis skattas och poängsätts variabeln nedstämdhet på det sätt som framgår av bilden till höger.
Självskattningsskalan kan användas vid såväl depression som panik- och tvångssyndrom. Journalblad 1 och 2 utgör exempel på skattning av patienter med egentlig depression respektive paniksyndrom.

0    Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna.

0,5

1    Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare.

1,5

2    Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad.

2,5

3    Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig
värre.