Depression hos äldre

Professor C G Gottfries
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Sverige har en mycket framskjuten position när det gäller behandling med SSRI-preparat. Sverige ligger utan tvekan främst när det gäller att utveckla denna behandling. Anledningen till detta är de senaste årens framgångsrika behandling av åldersdepressioner. Vidare har vi börjat behandla bla ångest- och tvångssjukdom med dessa medel, vilket inte minst lett fram till ökad kunskap om dessa sjukdomar. Vi har dessutom med framgång börjat långtidsbehandla patienter vid depression, vilket resulterat i minskad recidivrisk.
Diagnostik och adekvat behandling av den äldre människans depression är ett utomordentligt viktigt område.
För att förstå den utmaning vi står inför när det gäller diagnostik och behandling av våra äldre patienter är det viktigt att inse med vilken svindlande hastighet som människor blir äldre och äldre. WHO uppmätte 1950 medellivslängden i världen till 36 år. 1990 hade den ökat till 65 år.
Ser vi till incidensen av depression i en totalbefolkning riskerar varannan kvinna och var fjärde man att drabbas av depression. Prevalens i en totalbefolkning är 5­8 procent.
Hur ser då situationen ut när det gäller äldre? Här kan vi konstatera en klart högre prevalens. Prevalenstalen ligger mellan 12 och 15 procent. Bakom dessa siffror ligger dock vidgade kriterier och förutom melankoli inkluderas även andra depressionsformer.
Av stort intresse för allmänspecialisten är också de högre prevalenstalen för depression hos äldre på en geriatrisk avdelning (30 procent) liksom på sjukhem (44 procent). För patienter med samtidig demenssjukdom är prevalenssiffran 30­40 procent, för patienter med slaganfall 45­50 procent. Parkinsonpatienter är en annan sjukdomsgrupp som har hög samsjuklighet med depression.
Våra äldre deprimerade patienter uppfyller dock inte de klassiska kriterierna för melankoli. Symtomatologin vid depressionssjukdom hos äldre skiljer sig påtagligt från den som ses hos yngre deprimerade människor.
Med tanke på de stora olikheterna finns det kanske till och med anledning att utmana de diagnostiska system vi traditionellt använder oss av idag. Försöker man pressa in den äldre människans symtom i dessa system finns det risk för att man missar många depressionsdiagnoser.
De fyra viktiga symtomkomplexen vid depressiv sjukdom är nedstämdhet, ängslan/ångest, hämning och somatiska symtom.
Den äldre patienten klagar inte över sänkt stämningsläge i samma grad som yngre, medan ångest/ängslan är betydligt mer vanligt hos den äldre människan. Att ha kombinationen sänkt stämningsläge och ängslan/ångest har visat sig vara så vanligt att det till och med diskuterats som en egen diagnos hos de äldre, depression-ångest syndrom. När det gäller hämning är dock skillnaderna inte så stora. Något som däremot definitivt skiljer grupperna åt är att den äldre människan frambär somatiska symtom i avsevärt mycket högre grad. Just detta gör det utomordentligt svårt att identifiera dessa depressioner. Studier har visat att trötthet och olika kroppssmärtor utgör de allra vanligaste symtomen.
Utöver dessa störningar uppvisar också den äldre människan oftare en kognitiv oförmåga (minnesstörningar, koncentrationssvårigheter). Dessutom uppvisar den äldre människan ofta psykotiska symtom som hypokondri och depressiva paranoida tankar.
Dessa depressionsformer brukar kallas "minor depression" men är inte mindre benigna än major depressions om man ser till suicidrisken. En inventering som gjordes 1990 visade att siffran för suicid bland äldre (>75 år) var 50 procent högre än hos totalbefolkningen. I mellan 60 och 70 procent av fallen är det en depression som ligger bakom det suicidala beteendet.
Varför är då den äldre människan mer deprimerad än den yngre? Det diskuteras idag bla olika organiska hjärnskadors betydelse för uppkomst av depressionssjukdom. Ett eventuellt samband mellan samtidig hjärt-kärlsjukdom och depression föreligger, men också samtidig vitaminbrist (B12 och folacin). Förskrivningskurvan har gått brant uppåt för dessa två substanser under de senaste åren.
Dessa ämnen är mycket viktiga för det som kallas 1-kol (CH3)-metabolismen i hjärnan. Om denna metabolism på något sätt störs får vi en ökning av homocystein i serum. Det finns studier som visar att mer än hälften av demenspatienter har homocysteinstegringar.
Vid depression uppvisar 30 procent av patienterna låga B12- och folacinvärden. Det finns kontrollerade studier som visar att antidepressiv behandling kombinerad med vitamin B12 och folat-behandling hos äldre patienter ger signifikant bättre effekt än enbart antidepressiv behandling.
Vi skall vidare inte heller glömma att vi ofta behandlar våra äldre patienter med en rad olika läkemedel för kroppslig sjukdom, vilka kan vara toxiska för hjärnan och kan leda till depression.
Postmortala undersökningar av hjärnan har visat att vi vid 60­65-årsåldern har en tillbakabildning av vissa transmittorsystem i hjärnan (acetylkolin, serotonin och noradrenalin). Nivåerna i dessa system har visat sig sjunka med 50 procent mellan åldern 60 och 90 år. Nu har hjärnan dessbättre en enorm reservkapacitet och kan kompensera dessa åldersrelaterade förändringar. Först vid mycket hög ålder när hjärnan inte längre kan kompensera dessa förändringar börjar detta ge kliniska symtom.
Den äldre människans hjärna har försvagade system som gör att hon lättare utvecklar depression om hon drabbas av brist på essentiella näringsämnen eller utsätts för läkemedel med toxisk effekt på hjärnan. Intressant är vidare att forskningen idag kunnat visa att en dysfunktion i cortisolsystemets (HPA) feed back-broms föreligger vid åldrandet. Av någon anledning kan vi inte bromsa våra stressystem lika effektivt när vi blir äldre. En överaktivitet i detta system ser man såväl vid depression som demens.
Studerar man sambandet mellan symtom hos dementa patienter och cortisolnivåerna ses klara samband med symtom som nedstämdhet, rastlöshet, ångest, ängslan, irritabilitet och konfusion, som visar att den neuroendokrina störningen betingar några av de symtom vi ser vid depression.
Man skulle faktiskt kunna tillåta sig att spekulera i om det är detta som orsakar depression.
Vidare finns det en rad olika kroppsliga sjukdomar som har ett samband med depression. Exempelvis blir 45 procent av alla strokepatienter deprimerade efter stroke. Vid cancer ökar också frekvensen av depression som inte enbart kan förklaras av psykologiska faktorer.
Ett nytt och intressant direktsamband som visats i amerikansk forskning är sambandet mellan hjärtinfarkt och depression. Sjukdomen kan börja med en depression innan patienten får sina första symtom från coronarkärlen. Dessa patienter visar också en högre dödlighet än infarktpatienter utan depressiva symtom.
Det värsta i hela denna problematik är att vi fortfarande bara identifierar och diagnostiserar toppen på ett isberg. Många av dessa patienter kommer överhuvudtaget inte till sjukvården och de flersta som söker vård kommer till primärvården, där sjukdomen inte alltid diagnostiseras.
Andelen primärvårdspatienter med depression ligger mellan 18 och 36 procent. Man skulle kunna ställa sig frågan om egentligen inte alla över 65 år borde screenas/skattas en gång om året. Vi har idag träffsäkra och pålitliga skattningsskalor för åldersdepression. Det s k GDS 20-instrumentet är det senaste tillskottet som uppvisat god tillförlitlighet.
Många menar att vi idag skall behandla dementa patienter mera generöst med SSRI. Inte bara de som uppvisar klar depression utan även de som har emotionella störningar såsom oro, ängslan, rastlöshet och aggressivitet.
Låt mig så avslutningsvis få spekulera och fundera runt om jag själv drabbas av demenssjukdom. Om jag skulle insjukna i demens så hoppas jag att min hustru kan hjälpa mig att komma ihåg om jag ätit frukost eller inte. Men om jag på natten inte kan sova, har ångest och oro och blir aggressiv ­ då vill jag ha hjälp! Och hjälp finns idag att få. Jag tycker att behandlingen av den äldre människans emotionella störningssymtom med SSRI är minst lika viktig som behandlingen med t ex tacrine eller aricept, som är den behandling som idag tilldrar sig mest intresse.