Psykiatrins plats i allmänmedicinen

Professor Jan-Otto Ottossons
REFERAT AV FÖRELÄSNING

Apoteksbolagets statistik under de senaste 5 åren visar en stark förskrivningsökning av antidepressiva farmaka. Det handlar om en tredubbling i definierade dygnsdoser per 1.000 invånare och dag. Det är SSRI-familjen som ensam med sin åttafaldiga ökning svarar för ökningen under denna period. I viss mån har SSRI trängt ut de äldre oselektiva tricykliska medlen vilka tillsammans med de övriga antidepressiva medlen idag har fått en mer marginell roll vid depressionsbehandling.
Vilka doktorer skriver då ut de antidepressiva medlen? Det är huvudsakligen psykiatriker och allmänspecialister. Dessa svarar tillsammans för över 80 procent av förskrivningen. De båda specialiteterna svarar vardera för hälften av recepten.
Eftersom dessa preparat används vid depressioner och ångestrelaterade tillstånd så är det psykiatriker och allmänläkare som "spelar på samma planhalva".
Det handlar bokstavligen om en livsviktig kamp som utspelas i det kliniskt vardagliga arbetet. I depressionens förlängning ligger självmordet. Det depressionsrelaterade suicidet är en av psykiatrins stora dödsorsaker!
Isacsson och medarbetare har gjort en toxikologisk screening av de drygt 5.000 suicid som begicks i Sverige under åren 1992­94.
Det visade sig att 13 procent av dessa individer hade terapeutiska nivåer av något antidepressivum i blodet.
Hos 5 procent uppmättes toxiska läkemedelsnivåer. Av dessa hade mindre än 1 procent enbart antidepressiva i blodet och resterande 4 procent hade ett antidepressivum kombinerat med andra medel eller alkohol.
Hos övriga 82 procent fann man inte ens spår av något antidepressivt läkemedel.
Hur ser då dessa siffror ut när de sätts i relation till hur ofta depression finns bakom självmord? Det finns åtskilliga genomgångar i litteraturen som visar att en depression ligger bakom mellan 40 och 85 procent av alla suicid.
Även om man inte kan hävda att alla dessa depressioner borde haft antidepressiva farmaka så är det ändå rimligt att påstå att en betydande andel borde ha haft det och att den andelen under alla omständigheter är högre än de 18 procent som verkligen fick antidepressiva.
Med andra ord föreligger det en underbehandling av depressioner. Det är helt klart så att risken för underbehandling utgör en mycket större risk än risken för att man skall använda sina läkemedel för att begå självmord. Ser man sedan vidare på vilka antidepressiva medel (av de 18 vi har idag) som förekom i stor utsträckning i samband med suicidet så visar det sig att de äldre tricykliska medlen trimipramin och nortriptylin förekom oftare än referenssubstansen amitriptylin.
Men även moderna antidepressiva medel uppmättes i samband med vissa suicid. Den enda rimliga förklaringen till att SSRI-medel varit överrepresenterade vid självmord är att de inte har varit tillräckligt effektiva vid de svåra depressioner det här har handlat om.
Detta är en lärdom som gjorts under senare år. Visserligen är SSRI-medlen bra och har betydligt mindre biverkningar än äldre preparat, men de är i vissa fall inte lika vassa i sin antidepressiva effekt. Vid djupa depressioner är det i första hand äldre antidepressiva medel som bör användas, och vid riktigt djupa depressioner bör patienten remitteras till ECT-behandling. Hur ser då allmänläkarens kontakt ut med suicidala patienter? Här finns det bl a en skotsk och en holländsk studie. Den senare visar att 48 procent av de individer som gjorde en suicidhandling hade haft kontakt med sin läkare under de senaste 8 veckorna. I Skottland var motsvarande siffra 50 procent.
Samtidigt är suicidfall ovanliga i allmänläkarens klientel. Allmänläkaren står därför inför en svår uppgift att hitta de patienter som är på väg att begå självmord och om möjligt försöka förhindra detta. Vad det i första hand handlar om är att upptäcka en depression och att ge en korrekt behandling.
Det hade varit lättare om alla depressioner sett likadana ut och alla deprimerade patienter uppträtt på samma sätt.
När det gäller patient­läkarmötet har det visat sig att risken för att missa en depressionsdiagnos ökar om patienten nämner sina depressiva symtom sent under samtalet eller överhuvudtaget inte nämner dem. Dessutom ökar risken om patienten samtidigt har en somatisk sjukdom. Depressionen hamnar då lätt i bakgrunden, vilket är tragiskt eftersom den ofta är ett större hot till livet än den somatiska sjukdomen.
Den slutsats som kan dras av denna studie är att vi skall ge samma vikt åt olika symtom, oavsett när de framförs av patienten under samtalet, och att vi inte ska låta oss distraheras av en samtidig somatisk sjukdom.
Varför nämner inte patienten de psykiska symtomen först, om det nu är dessa som tynger patienten mest? Sannolikt för att det är svårt att tala om dem. Patienten testar ofta doktorns lyhördhet genom att först tala om mer perifera besvär. Först om patienten får ett förstående mottagande vågar patienten gå vidare.
Det finns också lärdomar att hämta från den longitudinella prospektiva Lundby-studien, som startades 1947 och har följts upp under 25 år. Under denna tid gjordes 28 självmord bland de ca 3.500 personer som ingick i studien. Det visade sig att fjorton av dessa föregåtts av den speciella form av depression som kallas melankoli. Nio av dessa hade avvikande symtombild. I fem av fallen förelåg samtidig somatisk sjukdom, medan resterande fyra uppvisade melankoliska ekvivalenter av hypokondrisk art.
Elva av dessa fjorton patienter hade sökt läkare under det sista året, ofta utan att diagnosen blivit ställd. Den avvikande symtombilden är svårdiagnostiserad, men tyvärr inte ovanlig.
Hur ser då den typiska melankoliska bilden ut? Vi finner den i det diagnostiska instrumentet DSM IV.

Minst 1 av följande symtom ska föreligga
1. Förlust av glädje
2. Reaktionslöshet (ej glad vid positiva händelser)

Minst 3 av följande symtom ska föreligga
1. Nedstämdhet (distinkt skilt från sorg)
2. Försämring under morgonen
3. Tidigt uppvaknande
4. Betydande aptitlöshet eller viktuppgång
5. Överdrivna eller helt obefogade skuldkänslor

Även om inte symtomen faller inom ramen för DSM-kriterierna kan det ändå röra sig om en depression.
Patienten behöver inte nödvändigtvis besväras av ett tidigt morgonuppvaknande med accentuerad morgonångest och nedstämdhet. I vissa fall kan det istället vara hypersomni. Vissa patienter går upp i vikt istället för att minska i vikt.
Om hämningen vid en maskerad depression döljs av ångest framstår patientens mimik snarare som nervös än hämmad. De mest avvikande symtombilderna, som är svårast att diagnostisera, är ekvivalenterna. Här finns det inte något av de klassiska symtomen, utan istället helt andra symtom.
Hur skall man då kunna säga att dessa avvikande tillstånd i grunden är melankoli? Allmänspecialisten står utan tvekan inför en stor utmaning när det gäller att identifiera dessa tillstånd. De melankoliska ekvivalenterna kan delas upp i fyra grupper, som kan underlätta diagnostiken.
Hos de hypokondriska patienterna, som är ofta förekommande bland självmorden, föreligger en fixering vid olika kroppsliga symtom.
Vidare har vi patientfallen som liknar neuroser. Dessa benämns pseudoneurotisk melankoli, och symtombilden kännetecknas av tvångstankar, fobier och ångest.
Dessutom kan symtombilden likna demens, vilket gäller medelålders och äldre patienter. När dessa patienter får en depression kan det vara mycket svårt att skilja tillståndet från en Alzheimer. Dessa patienter verkar i allmänintrycket vara 10­15 år äldre än de är, för att efter en framgångsrik antidepressiv behandling återfå sin verkliga ålder.
Detta differentialdiagnostiska problem gör att diagnosen Alzheimer aldrig borde få ställas förrän diagnosen depression uteslutits. Kan man inte göra det på annat sätt kan man ge antidepressiv behandling och se vilket resultat en sådan ger.
En sista avvikande symtombild ser vi tidigare i livet. Hos tonåringar och ungdomar i 20-årsåldern kan det yttra sig som beteendestörningar. Ungdomar flippar ut i skolan eller börjar avvika från sitt vanliga jag. Störningar hos barn och ungdomar som dessa relateras ofta till störningar i den psykosociala miljön. Beklagligt nog tänker vi alltför sällan på diagnoser som melankoli eller manodepressivitet. Det är dock i själva verket en möjlighet som måste beaktas!
Hur skall man då kunna diagnostisera de melankoliska ekvivalenterna?
I första hand är symtomen inte möjliga att förstå utifrån patientens personlighet och levnadsförhållanden. Symtomen kan således inte uppfattas som reaktiva.
Vidare är vi diagnostiskt hjälpta om det föreligger en periodicitet i förloppet. Patienten upplever episoder av psykisk störning som varar några månader och som avlöses av fria intervall.
Särskilt mycket stöd för en depressionsdiagnos får man vidare om det i patientens tidigare liv funnits melankoliska eller maniska episoder.
En positiv familjeanamnes med information om depression i familjen är mycket viktig. Det ärftliga inslaget är betydande.
Dygnsrytmik kan finnas. När sjukdomen förvärras slätas dock rytmiken ut. Patienten har det besvärligt dygnet runt. Här kan eventuellt någon närstående ge besked om hur det var i början.
Anhedoni ­ förlusten av lust och glädje finns nästan hos alla patienter.
Om man trots detta inte finner några starka hållpunkter, men ändå misstänker depression bör man göra ett försök med antidepressiva farmaka. Om man då får effekt har man fått stöd för diagnosen.
När det gäller de pseudoneurotiska tillstånden finns det andra diagnostiska hjälpmedel.
Hos neurotiker finns en strävan efter sekundärvinst, vilket innebär att han får någon slags gratifikation av att vara sjuk. Vid neuroser kan detta drag vara mycket tydligt. Patienterna vädjar om förståelse och engagemang, vilket inte ses hos melankoliska patienter.
Det s k Gotlandsprojektet gick ut på att utbilda allmänläkare i diagnostik och behandling av depression. Resultatet blev att förskrivningen av antidepressiva läkemedel ökade och sjukskrivningen för depression minskade, sjukhusvården minskade, förskrivningen av lugnande medel och sömnmedel minskade och självmorden bland kvinnor minskade med 60 procent. Minskningen skulle dock visa sig temporär, vilket visar att det behövs en kontinuerlig utbildning i dessa frågor.
Däremot sågs ingen motsvarande minskning för männen. De hade oftare avvikande symtombilder och var därmed svårare att diagnostisera eller så sökte de överhuvudtaget inte vård. Särskild uppmärksamhet bör därför ägnas männen.
En viktig strategi som går igen i alla sammanhang när det gäller att förebygga självmord är att man inte skall vara rädd att tala om döds- och självmordstankar med patienten. Det finns ingenting i den kliniska erfarenheten på det här området som säger att man skulle kunna driva en människa till självmord genom att ta upp frågan. Tvärtom är det istället omvittnat att självmord kan förhindras genom att man öppet talar om problemet.

Strategi för frågandet ­ "självmordsstegen"

* Nedstämdhet
* Livsleda
* Dödstankar
* Dödsönskningar

* Självmordstankar
* Självmordsavsikter
* Tidigare suicidförsök

Riskpatienter är de som bejakar något av de tre sista stegen