Personlighet och återkommande depressioner hos äldre

Rolf Adolfsson, Birgitta Holmberg*, Britt-Marie Holmberg*,
Sven Brändström, Håkan Edwardsson, Thomas Forsgren,
Per-Olof Nylander, Paul Schlette. Psykiatriska Institutionen,
Umeå Universitet och *Ersboda Äldrevårdcentrum, Umeå

Forskning om personlighetens grundläggande struktur, i termer av temperaments- och karaktärsfaktorer, kan innebära ett nytänkande både vad gäller etiopatogenesen vid olika psykiska sjukdomstillstånd och nya infallsvinklar vad gäller t ex behandling med olika antidepressiva

De flesta läkare har erfarenheter av patienter som drabbas av återkommande depressioner. Inte sällan tillskriver vi dessa personer någon slags sårbarhet, som "triggar" patofysiologin. Den sårbarhet som vi avser står inte sällan att finna i personlighetskonstitutionen.
Ett klassiskt exempel från 60- och 70-talens psykiatri är det psykodynamiska uttrycket "depressiv neuros" som användes när patienten inte uppfyllde kriterierna för "endogen depression". Dessutom var tillståndet ofta förknippat med en ökad reaktivitet hos patienten, kombinerat med vissa framträdande personlighetsdrag. Särskilt poängterades förekomsten av samtidigt förekommande undvikande-, melankonisk- eller depressiv läggning. Uttrycket "depressiv neuros" har numera fallit i glömska, i samband med paradigmskiftet inom psykiatrin, om att genesen till de flesta psykiska tillstånd går att finna inom biologin och inte i psykodynamiken.
Modern personlighetsforskning har integrerat psykodynamiken och biologin, dvs den genetiska bakgrunden (se t ex 1. Kendler et al. Arch Gen Psychiat 1996). Den mest intressanta grundforskningen för närvarande har presenterats av CR Cloninger (St Louis USA) som lanserade en bio-psyko-social modell (2, 3). I den definieras personligheten som sammansatt av temperament- och karaktärsegenskaper, där temperamentsdragen i tvillingstudier visat sig ha en heritabilitet på 40­60% och karaktärsdragen 10­20 % (4).
Personligheten definieras som individuella skillnader i och som en interaktion mellan temperament och karaktär. Temperamenten är 4 till antalet (Novelty Seeking (NS), Harm Avoidance (HA), Reward Dependence (RD) och Persistence (P)) och karaktärsfaktorerna är 3 (Self­Directedness (SD), Cooperativeness (C) och Self-Transcendence (ST)) (5).
Temperamentsdimensionen "hög Novelty Seeking (NS)" betecknar en tendens att reagera med impulsivitet, upprymdhet, lättsinne och bristande ordningsamhet. Personer som är höga i Harm Avoidance (HA) reagerar med pessimistisk oro inför framtida problem, uppfattas som ängsliga och blir lätt uttröttade (asteni). Det äldre begreppet "neuroticism" motsvaras av hög NS och hög HA (3). En individ med denna konfiguration hamnar lätt i "approach­avoidance" konflikter vilket är kännetecknande för t ex personer med borderline personlighetsstörning, vilka som känt, uppvisar uttalade affektiva svängningar.
Styrkan i Cloningers modell är, förutom att den genom självskattning kan identifiera en persons temperamentfiguration, också att den kan skilja mellan individer med personlighetsstörning och de som är mer mogna, dvs kan differentiera mellan olika kluster enligt DSM-IV (6).
Karaktärsfaktorerna kan beskrivas i termer av "själv-begrepp", motsvarande identifikation och conceptualisering av "själv" (SD), som en integrerad del av den sociala omgivningen (C) samt en integrerad del av den totala världsbilden (universum) (ST). Self­Directedness (SD) är en karaktärsfaktor som är en av de viktigaste faktorer i bedömningen av personlighetsstörning. Begreppet hänsyftar till drag som stark vilja, beslutsamhet, ansvarsfullhet samt förmåga att anpassa beteenden till de situationer som stämmer överens med individens mål och värderingar.
Låg skattning på SD är alltså en indikation på personlighetsstörning. SD är negativ korrelat med alla personlighetsstörningssymtom (DSM-IV) men främst med borderline, fobiska, osjälvständiga, paranoida och masochistiska symtom (5).
Cloningers personlighetsmodell skiljer sig från andra genom sin breda kliniska applicerbarhet, t ex vid diagnostisering av personlighetsstörningar och typen av personlighetsstörning, men den är även till hjälp vid andra tillstånd, som t ex olika ångest- och affektiva tillstånd (2). Differentialdiagnostisk klusterindelning av alla individuella personlighetsstörningskategorier görs med hjälp av temperamentsfaktorerna NS, HA och RD. För faktorn NS föreligger ett signifikant samband med DSM-IV antisocial, histrionisk och borderline personlighetsstörning.
För faktorn HA finns samband med borderline-symtom, fobiska, obsessiva-kompulsiva, osjälvständiga, schizotypala och masochistiska symtom. Slutligen föreligger det ett signifikant samband med faktorn RD och antisociala, schizoida, schizotypala och paranoida drag (6).
Ytterligare speciella mönster framkommer när en temperaments-avvikelse är kombinerad med avvikelser i andra tempera-
mentsfaktorer. En temperamentsprofil av antisocial typ (äventyrlig, se fig 1) betingas av hög skattning av NS, och låg skattning av HA och RD. En annan vanligt förekommande temperamentsprofil inom psykiatrin är hög NS, hög HA och låg RD, vilket illustrerar ett explosivt temperament (explosiv- eller borderline profil). Beteendemässigt skiljer sig dessa temperamentsprofiler åt, på ett känt och karakteristiskt sätt. I fig 1 och 2 ses "temperaments- och karaktärskuberna" där namnen på temperaments- respektive karaktärsprofilerna är indikerade (jämför namnen på personlighetsstörningar enligt DSM-IV).
Varje temperamentstyp, till antalet 8, kan alltså beskrivas utifrån de tre temperamentsfaktorerena. På samma sätt kan en individ beskrivas i termer av sin karaktärs-konfiguration (fig 2). Individer med låg skattning på SD, dvs melankoliska, desorganiserade (schizotypala), beroende och känslomässiga (cyklotyma) har en hög sannolikhet för personlighetsstörning.

En svensk version av TCI
TCI (Temperament and Character Inventory) är ett självskattningsinventorium innehållande 238 påståenden (Svensk version 3.1)(7), som besvaras med "Sant" eller "Falskt". Det finns också en kortare version med 125 påståenden (TCI-125), som främst används för screening av personlighetsstörningar och vid korrelationsstudier för jämförelse med biologiska variabler. För studier som omfattar personer som av olika skäl inte kan genomföra en självskattning finns en medbedömarversion (MTCI-238) som innehåller identiska påståenden som TCI-238. Den svenska versionen har genomgått omfattande reliabilitets- och validitetsprövning (7) och ett flertal kliniska studier pågår.
En sådan (Schlette et al, opublicerade data) omfattar personlighetsbedömning av deprimerade äldre. Den bakomliggande hypotesen var att individer med vissa personlighetsdrag, mätt enligt TCI, skulle vara i riskzonen för återkommande depressioner, dvs vissa manifesta personlighetsdrag skulle kunna vara liktydigt med "sårbarhet" för depression, under särskilda omständigheter.

Studier av temperament och karaktär vid ångest-depressiva tillstånd
Olika aspekter av personligheten interagerar och medverkar till att öka eller minska benägenheten för depression och ångest (2, 6). Närvaro av depression eller ångest påverkar en individs uppfattning om sin personlighet. Vid självskattning av deprimerade syns detta mest tydligt i ökad HA, som kovarierar med graden av depression (8, 9, 10). Socialt känsliga personer (hög RD) tenderar att reagera med dysfori i provocerande situationer (2). Omogna individer (låg SD) har ofta komorbida dystymiska eller depressiva tillstånd (6).
Slutligen så är behandlingsresultaten av depression med antidepressiva korrelerad med temperamentsprofilen (NS, HA, RD) (11) och med graden av hypercortisolism (12).

Den aktuella studien
Det här är den första större studien på äldre deprimerade med DSM-III-R-baserade diagnoser, där temperaments- och karaktärsdrag jämförs mellan patienter som befinner sig i en akut depressiv situation och patienter som har blivit återställda. De kliniska grupperna jämförs dessutom mot en ålders- och könsmatchad grupp utan aktuella eller tidigare tecken till psykisk sjuklighet.
I en första preliminär analys kan vi föra fram en hypotes om sårbarhet för depression på basis av en individs temperamentsegenskaper. Särskilt intressant är analysen av friska återställda, då resultaten för just denna grupp är av största intresse för att pröva hypotesen.

Patientpopulationen och Metoder
Äldre deprimerade patienter som vårdades eller tidigare hade vårdats under en 4-veckorsperiod vid det kognitiva behandlingscentrat "Ersboda Äldrevårdscentrum" (Umeå) utgör den studerade patientgruppen. De inkluderades i studien antingen i akut depressiv fas eller vid uppföljning minst 6 månader efter den akuta behandlingen. Sammanlagt 104 kvinnor (72,1±8,2 år) och 44 män (69,8±6,4 år) fyllde självskattningsskalan TCI.
I tabell 1 redovisas fördelningen på diagnoser (DSM-III-R), ålder vid första kontakt med psykiatrin, totala antalet inläggningsperioder samt kliniskt status (depr vs icke-depr) vid tidpunkten för självskattning.
Medelåldern för första kontakt med psykiatrin var 65,1 ± 13,4 år (23­88 år), och det totala antalet inläggningar var 3,4 ± 4,4 (1­37). Medelåldern för första kontakt var 62 år, vilket användes för att dela in patienterna i "tidigt" respektive "sent" debuterande depression. Åttioen patienter (54,7 %) bedömdes deprimerade vid tidpunkten för självskattningen. Alla patienter fick/hade fått en standardbehandling med ett SSRI-preparat i kombination med 4 veckors kognitiv psykoterapi. Efter utskrivning följdes patientena i ca 3 månader med ett till flera återbesök och de flesta patienterna behandlades minst 6 månader med SSRI.
TCI-data jämfördes med ålders- och könsmatchade kontroller (n=161) som undersöktes i en annan studie bl a med intervjuer och kliniska skattningar av hälsa och neuropsykologiska test för att undersöka minnesfunktionerna. Inga friska kontroller hade några symtom på minnesstörningar. Inte heller fanns det några tecken till psykisk sjukdom hos kontrollerna eller hos 1:a grads släktingar.
Signifikanta skillnader mellan grupperna m a p diagnos och kliniska karakteristiska beräknades med Student´s T-test och multipel regressionsanalys gjordes för att undersöka de olika personlighetsfaktorernas betydelse för ålder vid första inläggning.

Resultat
Skillnaderna mellan deprimerade och kontroller var mest påtagliga och signifikanta för alla subfaktorer som ingår i HA och SD (tabell 2) .
Med den standardnomenklatur som används i sammanhanget kan deprimerade beskrivas som höga i ²Oro och Pessimism" (HA1), "Rädsla och osäkerhet" (HA2) "Blyghet" (HA3) och "Uttröttbarhet" (HA) samt minskad "Excitabilitet/Upprymdhet" (NS1).
Dessutom, enligt resultaten på karaktärsskalorna, uppvisar deprimerade mindre "Ansvarsfullhet" (eng Extern locus of control) (SD1), "Målmedvetenhet" (SD2), ²Resursmogenhet" (SD3), "Självacceptans" (SD4) samt "Kongruens" (SD5). Dessutom beskriver de sig själva som mindre "Socialt accepterande" (C1) och uppvisar mindre "Principfasthet" (C5) (tabell 2). Intressant nog var skillnaderna mellan de olika depression-grupperna negligerbara, frånsett högre skattningspoäng för bipolära tillstånd på karaktärsfaktorn Self-Transcendence (ST), vilket betyder att de var mer fantasifulla och idealistiska jämfört med övriga deprimerade.
De patienter vars depressionsepisoder hade debuterat före 62 års ålder hade, i jämförelse med de som hade debuterat efter 62 års ålder, mer uttalade (signifikanta) förändringar i HA och SD. Patienter med aktuell depression skattade sig marginellt högre (signifikanta skillnader) jämfört med patienter som var återställda, med högre grad av "Oro och Pessimism" (HA1) och "Uttröttbarhet" (HA4) (högre skattning på skattning på HA) och mindre "Ansvarsfullhet" (SD1) (lägre på SD). I jämförelse med kontroller var återställda patienter signifikant skilda i ett flertal subskalor som mäter HA och SD.
Variationen i ålder vid första inläggningen för depressiva besvär, vad avser patienter med icke-bipolär depression (n=127), förklaras bäst av 5 TCI-faktorer (total förklaringsgrad 18%; R2 =0,18; F(%,121)=5,31; p<0,001). Dessa faktorer var HA1, SD5, NS3, PTOT och HA4
(tabell 3).
Patienter med "tidigt" isättande depression skiljer sig således signifikant från de patienter som debuterar senare i livet. Personlighetsstörningar var också mer frekvent (signifikant) i den grupp som debuterade tidigt.

Diskussion
De första resultaten av denna pågående studie visar att deprimerade patienter, med olika DSM-III-R diagnoser, skiljer sig signifikant i flera TCI-faktorer jämfört med kontroller, men skiljer sig inte mellan diagnosgrupperna. Hög HA och låg SD var karakteristiska fynd. Påverkan av det kliniska tillståndet ("state") sågs tydligt, men även återställda patienter skilde sig signifikant från friska kontroller i HA och SD. Benägenhet för "Oro och pessimism" tycks således vara ett personlighetsdrag som utgör en sårbarhetsfaktor.
Det styrks av fyndet att ju tidigare insjuknande och ju fler inläggningar som en individ uppvisar, desto högre är HA och desto lägre är SD. Det betyder också att individer med personlighetsstörning (låg SD) har en större benägenhet än andra att insjukna i depression, som dessutom tenderar att debutera tidigt i livet, vilket också stämmer med klinisk erfarenhet. I den aktuella studien var frekvensen personlighetsstörning dubbelt så hög hos de individer som insjuknade före 62 års ålder jämfört med de som hade debuterat senare.(opubl. data). "Neuroticism", som den diskuterades i inledningen av artikeln, är således en sårbarhetsfaktor för återkommande depressionstillstånd.
Forskning om personlighetens grundläggande struktur, i termer av temperaments- och karaktärsfaktorer, kan innebära ett nytänkande både vad gäller etiopatogenesen vid olika psykiska sjukdomstillstånd och nya infallsvinklar vad gäller t ex behandling med olika antidepressiva. Ett viktigt område är om man genom studier av personlighetsstrukturen kan komma att öka precisionen i valet mellan antidepressiva och vilka patienter som är aktuella för långtidsbehandling, två alltid aktuella frågor i klinisk praxis.
Våra och andra forskares fynd talar starkt för att genetiska faktorer, inte minst bakom personlighetens struktur, har stor betydelse för patofysiologin bakom återkommande depressionstillstånd.

Referenser
1. Kendler K,S. Genetic epidemiology in Psychiatry­Taking both genes and environment seriously. Arch Gen Psych 1995; 52: 895­899.
2. Cloninger C,R. A unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety states. Psychiatric Developments 1986; 3: 167­226.
3. Cloninger C,R. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry 1987; 44: 573­588.
4. Heath A,C; Cloninger C,R; Martin N,G. Testing a model for the genetic structure of personality: A comparison of the peronality systems of Cloninger and Eysenck. Journal of Personality and Social Psychology 1994; 66: 762­775.
5. Cloninger C,R; Svrakic D,M; Przybeck T,R. A Psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry 1993; 50: 975­990.
6. Svrakic D,M; Whitehead C; Przybeck T,R; Cloninger C,R. Differentialdiagnosis of personality disorders by the seven factor model of temperament and character. Archives of General Psychiatry 1993; 50: 991­999.
7. Brändström S; Schlette P; etc.
8. Brown S,L; Svrakic D,M; Przybeck T,R; Cloninger C,R. The relationship of personality to mood and anxiety states: a dimentional approach. J Psych Res 1992; 26: 197­211.
9. Joffe R,T; Babgy R,M; levitt A,J; Reagan J,J; Parker J,D. The Tridimensional Personality Questionnaire in major depression. Am J Psychiat 1993; 150: 959­960.
10. Strakowski S,M; Faedda G,L; Tohen M; Goodwin D,C; Stoll A,L. Possible affective-state dependence of the Tridimensional Personality Questionnaire. Psych Res 1992; 41: 215­226.
11. Joyce P,R; Mulder R,T; Cloninger C,R. Temperaments predicts clomipramine and desipramine response in major depression. J Aff Dis 1994; 30: 35­46.
12. Joyce P,R; Mulder R,T; Cloninger C,R. Temperament and hypercortisolemia in depression. AmJ Psychiat 1994; 151: 195­198.