Finns det någon gemensam faktor för depression, panikattacker och fobier?

Mats Humble

"Det är en svår sak, fruktan och det är tungt för den som hon blifvit bofast." Så formulerade sig Selma Lagerlöf i sin bok "En herrgårdssägen" (1899). Författarinnan visar här i koncentrerad form prov på en förbluffande insikt om ångeståkommornas natur: att ångest oftast yttrar sig i en svårighetsgrad som ger ett betydande lidande för individen, att ångest oftast utvecklas till ett kroniskt (bofast) tillstånd, och att de som lider av kronisk ångest dessutom ofta drabbas av tungsinne, dvs depression.
Det här kommer att handla om panikattacker och framförallt panikattacker i samband med depression. Vidare kommer samsjuklighet att penetreras och vilken roll genetiska faktorer kan ha i detta sammanhang. Slutligen vill jag kommentera användandet av SSRI vid paniksyndrom och panikattacker.

Teoretiska aspekter på samsjuklighet (comorbiditet)
Samsjuklighet är idag ett omdebatterat begrepp, delvis därför att förekomsten av samsjuklighet är helt beroende av strukturen på våra diagnostiska system. Samsjuklighet definieras som att en individ har mer än ett sjukdomstillstånd under en avgränsad tidsperiod. Nu är ju såväl sjukdomstillstånd som tidsperiod en fråga om definitioner. Har vi ett diagnossystem med tillräckligt många olika diagnoser, så kommer självklart många individer att uppfylla kriterierna för olika diagnoskategorier.
Om man skulle gå igenom samtliga ångestdiagnoser enligt DSM IV, på ett antal patienter, så finns det säkert många som uppfyller kriterierna för enkel fobi. En hel del av dessa kommer dessutom att uppfylla kriterierna för t ex social fobi, fobisk personlighetsstörning, agorafobi, dystymi och/eller paniksyndrom.
För mig är det dock svårt att tro annat än att dessa symtombilder egentligen ger uttryck för en och samma grundåkomma.
I en amerikansk studie kunde man visa att vid såväl agorafobi som social fobi så föreligger en hög (ca 40 procent) samsjuklighet med depression och andra förstämningssyndrom. Vid vissa ångestsyndrom föreligger en ännu högre samsjuklighet med agorafobi (70­80 procent). När man tittar på samsjuklighet kan man se det på två principiellt olika sätt.
Det ena synsättet är att de båda comorbida tillstånden har en gemensam riskfaktor. Här kan man tänka sig såväl någon bakomliggande genetisk riskfaktor som predisponerande faktorer i den psykosociala miljön.
Det andra synsättet är att den ena sjukdomen via någon form av mekanism ger upphov till den andra sjukdomen.
Om det nu skulle vara så att den ena sjukdomen ger upphov till den andra så kan man tänka sig flera mekanismer. Sjukdomsförloppet skulle t ex kunna vara rent genetiskt bestämt, att först sker ett insjuknande i ångest som sedan så småningom går över i depression. Det kan också vara så att det finns en transmittorkemisk förklaring, att långvarig ångest i form av någon utarmning av vissa transmittorsubstanser leder till mer och mer depressiva symtom. Det skulle vidare kunna handla om rent psykologiska faktorer, där ångesten ger en sådan grad av invaliditet och svårigheter i livsföringen att man får en reaktiv depression.
Slutligen kan man tänka sig att det finns någonting i behandlingen, t ex vissa läkemedel som ofta används vid ångest eller kanske vissa andra substanser, som t ex alkohol, skulle kunna ge upphov till depressiva symtom.

Egentlig depression med panik-attacker ­ relevant nosolgisk enhet?
Den amerikanska ECA-studien inkluderar inte mindre än 17.000 individer som intervjuats om sina psykiska symtom. Hos friska individer utan affektiva symtom förekom paniksyndrom hos 0,5­1 procent. Hos individer med unipolär depessionssjukdom förekom paniksyndrom i 10 procent av fallen. Motsvarande siffra för individer med bipolär form av depressionssjukdom var 20 procent. Denna siffra är oväntat hög och borde undersökas närmare.
När det gäller sambandet mellan paniksyndromet och det depressiva syndromet är det viktigt att särskilja två olika typer av samband. En vanlig typ är de som har ett mer eller mindre kroniskt paniksyndrom, ofta med agorafobi som emellanåt utvecklar pålagrade depressioner.
En annan grupp är de patiener som under sina depressiva episoder får panikattacker i sådan frekvens att de uppfyller kriterierna för paniksyndrom. Mellan episoderna har de dock inga attacker.
Jämför man deprimerade patienter med och utan panikattacker med varandra, så uppvisar de båda grupperna en rad olikheter. Depression med panikattacker debuterar tidigare och ger en svårare funktionsnedsättning. Dessa patienter svarar sämre på behandling, har en högre recidivfrekvens samt löper större risk att suicidera. Det finns också studier som visar att hos deprimerade patienter utgör just förekomst av panikattacker en av de viktigaste riskfaktorerna för att suicidera (inom ett år efter utskrivning).
Den här typen av depression, med samtidigt förekommande panikattacker, har otvivelaktigt en hög klinisk relevans. I DSM-systemet tas anmärkningsvärt nog denna grupp inte ens upp som en subgrupp inom depressionsdiagnostiken.

Genetiska samband
Det har diskuterats mycket om det finns ett genetiskt samband mellan panik och depression. Än så länge finns det inte några entydiga forskningsresultat.
En amerikansk studie som publicerades så sent som 1995 har rönt stor uppmärksamhet. Det är forskaren Kendler som djupintervjuat ca 1.000 tvillingar om deras psykiska symtom. Diagnosurvalet har omfattat fobier, paniksyndrom, bulimi, alkoholism, egentlig depression och generaliserat ångestsyndrom. Med avancerade matematiska analyser kan man få fram hur stor andel som betingas av genetiska faktorer respektive miljöfaktorer. Miljöfaktorerna delas sedan upp i familjegemensamma och individspecifika, beroende på om någonting är gemensamt för tvillingarna eller om det är någonting som endast inträffat för en av tvillingarna (se fig 1).
Kendler fann att alkoholism var den mest genetiska åkomman av ovannämnda diagnoser. Alkoholism betingades till 59 procent av genetiska faktorer.
Den minst genetiskt betingade diagnosen visade sig vara bulimi. Här hade den familjegemensamma miljöfaktorn större betydelse än vid någon annan av de sex aktuella diagnoserna. För de övriga fyra tillstånden så var fördelningen mellan genetiska och individspecifika faktorer relativt jämn.
Kendler har också analyserat och närmare tittat på hur de genetiska faktorerna ser ut (se fig 2).
Här finns det olika modeller för hur en genetisk faktor kan framkalla en viss sjukdom. Den ena modellen säger att det finns en gemensam faktor, en form av sårbarhetsfaktor, som på ett ospecifikt sätt ökar risken för ett insjuknande i något av de aktuella tillstånden. Sedan tillkommer ytterligare faktorer som avgör i vilket av tillstånden man insjuknar.
Den andra modellen talar om en syndromspecifik genetisk faktor, som var och en leder till sitt eget syndrom.
Kendlers analys av dessa bägge modeller tycks förekomma i olika proportion för olika tillstånd. Den betydelsefulla genetiska faktorn för alkoholism betingades till 76 procent av en specifik gen för alkoholism. Denna genfaktor påverkade inte något av de övriga studerade tillstånden.
Den genetiska faktorn för depression visade sig bidraga med 41 procent av orsakerna till egentlig depression. Samma genetiska depressionsfaktor var också i hög grad ansvarig för den genetiska faktorn vid generaliserat ångestsyndrom och även i viss mån vid paniksyndrom.
Ytterligare en övergripande faktor som skulle kunna benämnas attackfaktor fanns med vid paniksyndrom, bulimi och fobier. Här väcks ju naturligtvis frågan vilket släktskap som skulle kunna finnas mellan dessa tre tillstånd. Om här finns en gemensam genetisk faktor, finns här då också något gemensamt på transmittorkemisk nivå?
Skulle sådana samband kunna klarläggas skulle vi sannolikt också kunna erbjuda ännu mer specifik farmakologisk behandling.
När det gäller behandlingen av ovannämnda diagnoser har ju intresset under senare år alltmer fokuserats på SSRI-substansena. Det råder stor enighet i Sverige idag om att serotonininriktade medel har god effekt vid tex paniksyndrom.
I en stor dubbelblind studie har citalopram i olika doser jämförts med klomipramin och placebo vid behandling av panikångest. Behandling med citalopram 20­60 mg/dag respektive klomipramin 60­90 mg/dag visade sig signifikant överlägset jämfört med placebo. Citalopram 10­15 mg/dag var däremot ej signifikant bättre än placebo. Det var dessutom en tydlig trend att citalopram 20­30 mg/dag gav bäst resultat. Det här är en av de få studier med SSRI, där man har sett någon form av dos-respons-kurva med skillnad mellan olika doser, vilket inte minst ger studien stor principiell betydelse.
Rent praktiskt kliniskt tycks alltså den optimala dosen citalopram ligga mellan 20 och 30 mg per dag vid behandling av panikångest. När det gäller dosrekommendationer så bör det dock som alltid understrykas att behandlingsdos måste avgöras individuellt för varje enskild patient.
I det här sammanhanget finns det anledning att ta upp utsättningsreaktioner i samband med avslutad läkemedelsbehandling. Ångestpatienter tillhör ju en patientgrupp som väldigt mycket blivit indragna i diskussionen om beroendeframkallande medel.
Vissa utsättningsreaktioner kan ses efter avslutad SSRI-behandling, vilket dock inte innebär att medicinen för den skull är vanebildande. Det är viktigt att man informerar öppet om eventuella utsättningsfenomen, annars väcks lätt en misstänksamhet hos patienter som råkar ut för dessa fenomen.
Vanliga utsättningssymtom är parestesier, ibland i form av elektriska stötfenomen vid huvudvridningar. Yrsel kan också förekomma, liksom illamående, irritabiltet och koncentrationssvårigheter.
Reaktionerna kommer någon dag efter utsättandet och verkar vara gemensamt för samtliga SSRI-medel. Symtomen upphör prompt vid återinsättande av SSRI, och risken för reaktionen tycks minska om preparatet trappas ner gradvis.
Panikattacker utgör alltså ett viktigt kliniskt symtom, oavsett om dom förekommer som ett led i en renodlad ångeststörning eller i samband med depression. Såväl miljö- som genetiska faktorer bidrar till etiologin. Serotonerga läkemedel har kommit att få en alltmer framskjuten position i behandlingen av panikattack-relaterade tillstånd. Man kan alltså spekulera kring möjligheten att den genetiska faktorn som har identifierats, kopplad till panikattacker och andra kliniska attackfenomen, har samband med någon form av labilitet i serotoninsystemet; och att denna labilitet kan stabiliseras av serotonerga läkemedel.