Christina Spjut, som här skriver om graviditet och depression, är överläkare vid Affektivt centrum, Norra Stockholms psykiatri. Hon arbetar bland annat med implementering i primärvården av ny kunskap om depression och har särskilt intresse för omhändertagande av gravida med affektiv sjukdom.

Obehandlad depression hos gravid innebär risker för fostret


Christina Spjut
Foto Bo Bergman

Det finns i dag en tendens att behandla en gravid kvinna som ”vilken karl som helst”. Man förefaller ofta ha glömt, att en graviditet är en påfrestning och att en gravid kvinna har större behov av stöd, hjälp och medicinsk omsorg än annars. Den nedstämdhet som kan orsakas av psykosocial stress, bör i första hand hanteras med stöd, hjälp och tät uppföljning. Om detta inte hjälper, måste annan behandling övervägas.
Både somatisk och psykisk sjukdom kan debutera eller recidivera under graviditet. Om man vill undvika medicinering, kan man komma att utsätta både kvinnan och fostret för större risk än en läkemedelsbehandling innebär.
Obehandlad depression eller ångesttillstånd under graviditeten med förhöjda nivåer av stresshormoner kan försämra blodcirkulationen i både livmoder och foster med sämre tillväxt som följd. Sjukdomarna medför inte sällan ändrad livsstil hos kvinnan med försämrad kost, mera rökning, minskad motion och ökat alkoholintag. Dessa faktorer påverkar fostret negativt och medför ökad risk för missbildning. Högt alkoholintag ger hög risk för att barnet drabbas av hjärnskada.

Före graviditeten
För kvinnor som behöver behandling med antidepressiva bör graviditeten om möjligt vara planerad för att en justering av läkemedelsbehandlingen skall kunna göras i god tid. Behandlande läkare bör bedöma risk och svårighetsgrad för en förväntad depressionsepisod. I de fall risken för allvarlig episod bedöms som låg, kan man överväga att låta kvinnan vara medicinfri och följa henne tätt för att snabbt sätta in behandling vid behov. Om risken för allvarlig episod är hög, bör fortsatt medicinering övervägas.

Medicinering under första trimestern
De antidepressiva läkemedel som följts under flest graviditeter och som bedöms som mycket säkra för behandling under första trimestern är citalopram, sertralin och fluoxetin. Inga hållpunkter finns för risk för missbildning för något av de antidepressiva vi i dag har till gång till i Sverige. En möjlig ökning av risken för lindrig hjärtmissbildning vid behandling med paroxetin eller klomipramin har inte helt kunnat uteslutas. Många graviditeter har följts med venlafaxin och läkemedlet bedöms som riskfritt avseende missbildning. Flera nya antidepressiva har tillkommit på marknaden och tillräckligt med data finns ännu inte för att man skall kunna bedöma dem som helt riskfria. Här bör försiktighet iakttas tillsvidare. Om en kvinna som behandlas med något mindre säkert antidepressivt medel blir gravid, bör läkemedlet inte bytas ut, eftersom fostret då kommer att ha exponerats för två läkemedel, vilket kan öka risken för missbildning.
Alla depressioner svarar inte på behandling med SSRI-preparat och kvinnan kan behöva stå på behandling med andra antidepressiva även under första trimestern. Behandlande läkare måste här väga olika risker mot varandra.

Medicinering under sista trimestern
Koncentrationen av läkemedel sjunker betydligt under sista trimestern, varför dosökning av läkemedel som regel behöver göras. Det kan vara klokt att mäta läkemedelskoncentrationen innan eller i början av graviditeten för att ha utgångsvärden att jämföra senare koncentrationssvar med.
En rapport har beskrivit en möjlig ökad risk för peristerande pulmonell hypertension (PPH) hos barn till kvinnor som behandlats med SSRI efter tjugonde graviditetsveckan. Studien genomfördes som en retrospektiv telefonuppföljning vilket kan innebära bias. Ökad risk för denna ovanliga komplikation kan inte uteslutas och fortsatta studier krävs. Nämnas bör, att inget av barnen med PPH, vars mödrar medicinerat med SSRI i slutet av graviditeten, avled.
Barn till kvinnor som medicinerat med SSRI eller tricyklika drabbas oftare än andra barn av symtom på sprittighet, oro, svårighet att låta sig tröstas och ibland också muskelslapphet med svårighet att suga. Dessa symtom utgör möjligtvis utsättningsfenomen, som uppkommer när barnets koncentration av antidepressiva sjunker. Symtomen klingar av inom något dygn och lämnar inga bestående men. Paroxetin och fluoxetin kan innebära högre risk för detta tillstånd än övriga SSRI.

Amning under läkemedelsbehandling
Om kvinnan medicinerat med antidepressiva under graviditeten och barnet är friskt och fullgånget behöver man inte avstå från amning, eftersom barnet redan tillförts läkemedlet i doser som är höga jämfört med de som tillförs via modersmjölken. Om modern inte har behandlats med antidepressiva under graviditeten, men nu behöver behandling, kanske paroxetin bör väljas, som i lägre grad än övriga SSRI övergår i mjölken. Det viktigaste är att kvinnan behandlas med ett antidepressivt läkemedel med god effekt på hennes depression. Valet av läkemedel bör baseras på hennes tidigare sjukhistoria. Amning kan vara belastande med förlust av nattsömn och ett bra alternativ är amning dagtid med flaskmatning med hjälp av annan person nattetid.
Depression kan vara en akut livshotande sjukdom och riskerna för modern med att avstå från läkemedelsbehandling under graviditet får inte negligeras. Depression hos modern påverkar fostret mera negativt än behandling med väl kända läkemedel med låg risk för problem. Postpartumdepression måste upptäckas och behandlas eftersom det är väl känt att barn tar skada av moderns depression vilket syns som anpassningssvårigheter ännu i skolåldern.
Slutligen – en kvinna med genomgångna depressioner kan lida av en bipolär sjukdom och denna diagnos måste alltid beaktas vid försämring eller ändrad sjukdomsbild.

Christina Spjut