Stor utmaning förbättra compliance

Det finns många hinder för patienter med psykiska sjukdomar att ta de mediciner de är ordinerade. I de studier där man lyckats öka compliance signifikant har man använt omfattande och komplexa insatser som också är dyra.

LisaEkselius, professor i psykiatri i Uppsala

Foto Bror Karlsson

Compliance blir i svensk översättning ungefär ordinationsföljsamhet. En del författare föredrar termen adherence eftersom det anses betyda mer av samarbete mellan vårdgivare och patient. En lång rad metoder används för att mäta compliance. Man kan fråga patienten, mäta koncentrationer av medicinen eller dess metaboliter i blod eller urin, räkna hur många tabletter som finns kvar i burken, be patienten föra bok, kontrollera om recept hämtats ut, elektroniskt övervaka om pillerburken öppnas och så vidare. Men ingen metod anses riktigt pålitlig och olika studier kommer till vitt skilda resultat. I en översiktsartikel av Lars Österberg och Terrence Blaschke i The New England Journal of Medicine (Drug Therapy - Adherence to Medication, augusti 2005) sägs att hälften av patienterna med egentlig depression inte tar ordinerad medicin tre månader efter behandlingen har startat. Följsamheten bland patienter med schizofreni är mellan 50 och 60 procent och bland dem med bipolär sjukdom är den 35 procent.

Dålig följsamhet vid långvarig behandling
Det finns resultat som tyder på att problemen är större bland patienter med psykiska sjukdomar än bland andra patienter, men data är inte entydiga och en del forskare har uppfattningen att det ser ungefär lika illa ut på båda hållen. Speciellt dålig är följsamheten vid långvariga behandlingar för kroniska sjukdomar.
- Generellt skulle jag säga att de här problemen är enorma oaktat om det handlar om psykisk eller somatisk sjukdom och vi är bara i början av den insikten, säger Lisa Ekselius, professor i psykiatri vid Uppsala universitet.
Det finns studier som visar att compliance kan höjas signifikant för patienter med psykiska sjukdomar. De framgångsrika interventionerna innehåller en kombination av insatser som kräver mycket kontakter med vårdgivaren. Det kan vara till exempel omfattande information till både patient och anhöriga, kognitivt stöttande insatser och täta personliga påminnelser. Men inte ens med massiva insatser ser man några drastiska förbättringar i följsamheten.
Behovet av forskning är stort, menar Lisa Ekselius. Det behövs billiga och effektiva metoder som lätt kan användas i klinisk praxis. Och det kanske behövs olika strategier för olika patienter, eftersom orsakerna till bristande följsamhet är väldigt skiftande.

Interventionsstudie av depressionspatienter
Lisa Ekselius med kollegor har genomfört en studie av depressionspatienter i primärvård där de testat två olika typer av interventioner som tillägg till sedvanlig behandling. De drygt tusen patienter som deltog i studien delades in i tre grupper där alla behandlades med det antidepressiva läkemedlet Zoloft. Efter det första läkarbesöket bokades tre återbesök in under behandlingsperioden. En grupp fick ta del av ett utbildningsprogram i form av en serie brev som sändes ut under loppet av ett halvår och som var tänkta att stötta patienten under behandlingstiden. I den andra gruppen sköttes patienterna med hjälp av så kallad Therapeutic Drug Monitoring. Det innebär att man försöker optimera läkemedelsbehandlingen genom kontroller av halterna av läkemedlet i blodet. Kontrollgruppen fick bara sedvanlig behandling.
Flera olika kriterier för följsamhet användes. Ett var om patienterna kommit på de tre återbesöken, ett annat att om de svarade ja på frågan om de tagit sin medicin och ett tredje om de hade en mätbar halt av läkemedlet i blodet. Följsamheten varierade mellan 52 och 70 procent beroende på vilket kriterium som användes. Ingen av behandlingsinterventionerna resulterade i en signifikant ökad följsamhet, men behandlingssvaret skilde sig signifikant mellan grupperna. Av de patienter som fick ta del av utbildningsprogrammet svarade 71 procent på behandlingen jämfört med 60 procent bland de patienter som enbart fick sedvanlig behandling. I gruppen som lämnade blodprov svarade 68 procent på behandlingen.

God följsamhet ger bra behandlingseffekt
Ett annat resultat av studien var att hela 83 procent av de patienter som uppfyllde alla krav på följsamhet svarade på behandlingen, jämfört med endast 56 procent av dem som visade bristande följsamhet. Detta gällde oberoende av vilken grupp de ingick i. Lisa Ekselius använder sig numera av de här resultaten i dialogen med patienterna för att visa hur viktigt det är att följa ordinationen.
I en uppföljning av studien fann forskarna att bristande följsamhet var vanligare bland ensamboende, arbetslösa, patienter med personlighetsstörning eller alkohol- och drogmissbruk.
Bland psykiskt sjuka kan det vara en del av symtombilden att inte vilja äta medicin.
- En patient kan ha kognitiva problem, svårigheter att ta in information eller depressivt tankeinnehåll som gör att man har lägre motivation, säger Lisa Ekselius.
Några patienter förstår inte att de är sjuka och några kanske innerst inne förstår, men vill inte erkänna det för sig själva. Att ta medicin kan kännas som att ge upp. För andra är skrämmande eller plågsamma biverkningar det stora problemet. Dessutom finns felaktiga föreställningar till exempel om att antidepressiv medicin är beroendeframkallande. En del patienter har uppfattningen att det är onaturligt att bli frisk med hjälp av mediciner och vill inte ta dem av den orsaken. Vidare finns depressionspatienterna som slutar på grund av biverkningar innan medicinen hunnit verka och de som slutar för tidigt därför att de har börjat känna sig bättre.
- Det är en stor pedagogisk utmaning att motivera patienter att ta medicin, få dem att förstå hur den verkar, att man faktiskt kan bli bra och få en bättre livskvalitet och minskad risk för återfall, säger Lisa Ekselius.
Det kan också finnas alla möjliga praktiska hinder för att ta medicin. Det kan vara sådant som att man glömmer ta tabletterna eller att det är för invecklat att hålla reda på vilka doser man ska ta när eller att man inte har råd att hämta ut tabletterna.
Lisa Ekselius tror att bakom statistiken över uteblivet behandlingssvar med antidepressiva döljer sig många fall av patienter som inte tar sin medicin. Ofta är läkarna väldigt snara att byta preparat istället för att försöka ta reda på om patienten verkligen följder ordinationen.
- Vi har blundat. Vi har inte gjort det lätt för våra patienter att tala om de här sakerna.
Lisa Ekselius betonar att det gäller att fråga på rätt sätt. Om doktorn ser bister ut och frågar "Du tar väl din medicin?" är sannolikheten liten att patienten vågar tala sanning. Istället bör läkaren säga att hon vet att det är svårt att alltid ta medicinen och fråga patienten hur det går. Det gäller att inte fördöma utan skapa förtroende. Då kanske det går att undersöka vad som hindrar patienten från att ta medicinen och vad som kan göras för att underlätta det.
- Vi kan inte vänta på de perfekta interventionsstudierna. Vi måste börja tala med våra patienter om det här nu, säger Lisa Ekselius.

Charlotta Sjöstedt