Ju fler mediciner desto bättre skydd mot självmord

Kombinationer av olika läkemedel förebygger effektivast självmord hos patienter med svår affektiv sjukdom. Det visar en schweizisk studie som påbörjades 1959. 406 patienter följdes i upp till 44 år, vilket gör studien unik i sitt slag.

Ledare för studien var Jules Angst, professor emeritus i psykiatri i Zürich och legendarisk inom den psykiatriska forskningen. De 406 patienterna rekryterades för studien 1959–1963 i samband med att de lades in på Zürichs psykiatriska universitetssjukhus. Det handlar alltså om patienter som var så svårt sjuka att de behövde slutenvård. 186 led av unipolär affektiv sjukdom och 220 av bipolär. Forskarna kontaktade patienterna vart femte år 1965–1985 och tog reda på vilka sjukdomsepisoder de genomgick, vilken behandling de fi ck och hur de mådde mellan episoderna. De behandlande läkarna och närstående användes också som informationskällor.
– Vi kände dessa patienter och de kände oss och de tyckte oftast om att bli kontaktade igen och vi fick de svar vi behövde, berättar Jules Angst.
Med tiden blev patienterna gamla och 2003 hade mer än 80 procent av dem dött. 1991, 1997 och 2003 samlades data om dödsorsaker in från schweiziska myndigheter.
Det finns många studier som i efterhand undersöker vad som föregår självmord och analyserar orsakerna. I den här studien var perspektivet det omvända.
– Vi var framför allt intresserade av depression, säger Jules Angst. Vi ville veta vad dessa patienter har för framtid, så vi följde dem genom decennierna tills de dog och studien är inte avslutad än.

Självmorden inträffade tidigt
2003 hade 45 av de 406 patienterna, alltså 11 procent, tagit sina liv. Det är jämförbart med vad som kommit fram i andra studier och betyder att dödligheten i suicidvar 17,5 gånger högre i den här gruppen än i den schweiziska befolkningen som helhet. 58 procent av självmorden inträffade under de första tio åren av studien och ju längre tiden gick desto färre patienter begick självmord. Det här, menar Jules Angst, beror på urval. De som verkligen var suicidala tog livet av sig tidigt. De överlevande var som grupp allt mindre självmordsbenägna.

De bipolära patienterna i studien gjorde fler självmordsförsök än de unipolära, men de unipolära lyckades oftare ta livet av sig. Ett annat svårtolkat resultat var att de patienter som också hade ett alkoholmissbruk eller alkoholberoende inte löpte större risk än de andra att dö i självmord. Alkohol har i många andra studier visat sig vara en viktig riskfaktor.
– Det här är komplexa fenomen. Vi vet inte tillräckligt än och det behövs mer forskning, säger Jules Angst.

Litium, neuroleptika och antidepressiva
En mycket tydlig slutsats av studien är att de mediciner patienterna fick förebyggde självmord och ju fler mediciner de fick desto starkare blev skyddet. Tre typer av läkemedel gavs, litium, neuroleptika och antidepressiva. Den grupp patienter som fick långtidsbehandling, definierat som medicinering i minst sex månader, var sjukare än den grupp som inte fick det. Trots att de var sjukare inträffade färre självmord i den långtidsbehandlade gruppen. De tre typerna av medicin hade ungefär lika stor självmordsförebyggande effekt. Mortaliteten (inte bara den suicidala) var högst i den obehandlade gruppen patienter, relativt hög i den grupp som fick ett läkemedel och lägst i den grupp som fick tre eller fler läkemedel i kombination.
Att långtidsbehandling med litium och neuroleptika skulle visa sig vara självmordsförebyggande hade Jules Angst väntat sig, men han förvånades över att detta också gällde långtidsbehandling i låga doser med antidepressiva. Och kombinationer var som sagt bäst.
– Vi hade ganska många patienter, några av dem kände jag personligen, vars doktorer inte tyckte det var nödvändigt att ge antidepressiva längre. Läkarna tyckte att man borde fortsätta med bara litium eller någon annan stämningsstabiliserare, men patienterna ville inte det för de mådde uppenbarligen bättre med kombinationen. Vi var förbluffade av att se att kombinationen av läkemedlen i låga doser gav lägre självmordsrisk än monoterapi.

Kraftig sänkning av risken
Långtidsmedicinering gav en tre- till femfaldig sänkning av självmordsrisken trots att behandlingen ofta inte pågick mer än några år.
– Idag ger vi litium på livstid. Om dessa patienter hade behandlats systematiskt i 20 eller 30 år hade den profylaktiska effekten troligen blivit ännu större, säger Jules Angst.
Han betonar att den här studien inte var upplagd så att man på ett kontrollerat sätt jämförde olika självmordsförebyggande metoder med varandra. Den gick helt enkelt ut på att följa patienter som fi ck den sedvanliga behandlingen i Schweiz under de här åren.
Jules Angst menar att studien ger grund för rekommendationer till behandlande läkare. Det är viktigt att undersöka om patienter riskerar återkommande sjukdomsepisoder och gör de det ska de långtidsbehandlas. Men det är ännu viktigare att diagnostisera suicidalitet.
– Om en patient är målmedvetet suicidal eller det har förekommit självmord i familjen då ska de diagnostiseras som riskfall och få kombinationsbehandling. De ska inte ha monoterapi, säger Jules Angst.

 

Charlotta Sjöstedt

J. Angst et al., Suicide in 406 mooddisorder patients with and without long-term medication: A 40 to 44 years’ follow-up, Archives of Suicide Research, 9: 279–300, 2005