Finns det ett specifikt manligt depressivt syndrom? Jan Wålinder

Finns det ett speciellt manligt depressivt syndrom? Och i så fall – uppmärksammas detta i alltför liten utsträckning och behandlas det inte på ett adekvat sätt?
Betraktar man prevalenstalen för unipolär resp bipolär sjukdom så ligger dessa på drygt 4 respektive 1 procent. Tittar man närmare på prevalensen ur ett könsperspektiv så råder jämn fördelning för det bipolära tillståndet mellan män och kvinnor.
För det unipolära tillståndet ser fördelningen helt annorlunda ut. Här drabbas kvinnor dubbelt så ofta som män. Livstidsprevalensen för kvinnor anses ligga på 40 procent, medan motsvarande siffra för män ligger på 25 procent.
Betraktar man den depressionsform som benämns ”rapid cycling”, dvs med minst fyra sjukdomsepisoder per år, är denna tre gånger vanligare hos kvinnor. Depressiv s k ”ultra rapid cycling”, med ett månatligt insjuknande eller mer, drabbas kvinnor tio gånger så ofta som män.
Även det som brukar kallas för ”brief recurrent depression”, som varar en halv till en vecka, är också vanligare hos kvinnor. Beträffande säsongsbundna depressioner svarar kvinnor för tre fjärdedelar och männen för en fjärdedel av det totala insjuknandet.
Är det verkligen en bild av sanningen som dessa siffror återspeglar, eller kan sanningen se ut på ett helt annat sätt?
Låt oss inledningvis titta närmare på den s k Gotlandsstudien – ett utbildningsprojekt i depressionsdiagnostik/behandling för allmänläkare på Gotland. Vid uppföljningen och utvärderingen av projektet redovisades en rad anmärkningsvärda resultat. Förändringar kunde konstateras i form av ekonomiska besparingar. Vidare sågs ett förändrat förskrivningmönster av läkemedel och inte minst en signifikant sänkning av suicidfrekvensen. Detaljgranskningen av insamlade fakta skulle dock visa att det nästan helt och hållet var kvinnorna som svarade för sänkningen av antalet suicid. Det manliga suicidtalet var i stort sett oförändrat.
Uppenbarligen hade utbildningssatsningen inte nått fram till männen.
Det visade sig att männen överhuvudtaget inte återfanns inom sjukvården i samma utsträckning som kvinnorna. Istället återfanns de deprimerade männen inom socialtjänsten och kriminalvården. För att försöka förstå detta fenomen finkammades alla journaler för att se om vi där kunde hitta förklaringar till varför det förhöll sig på detta sätt. Genomgången och analysen av journalmaterialet skulle visa att det utkristalliserades ett antal komponenter som var gemensamma för dessa män.
De uppvisade bl a en påfallande låg stresstolerans och samtidigt en dålig impulskontroll. De uppvisade vidare ett utagerande och ”struligt” beteende som i ett antal fall gått över i ett antisocialt beteende, som i sin tur ofta mynnat ut i missbruksproblem, huvudsakligen alkohol. Dessa män hade också en familjehistoria med förekomst av förstämningssjukdomar, suicid och missbruk. Detta är knappast den läroboksmässiga bilden av depressionssjukdomen.
Hos dessa män sågs inte så mycket av det sänkta stämningsläget, psykomotorisk hämning eller det klassiska ångestfyllda tidiga uppvaknandet. Det kanske finns anledning att ställa sig frågan om det vi lär oss i läroböckerna egentligen är den kvinnliga depressionens karakteristika. Det här stimulerade oss att gå vidare för att se om det låg någonting dolt bakom våra observationer.
Låt oss förflytta oss till Holland och forskaren Herman van Praag, som bedrivit en omfattande forskning kring depressionssjukdomarnas psykobiologi. Han lanserade strax efter Gotlandsstudien ett koncept som han kallade för stressutlöst, kortisolinducerad, serotoninrelaterad ångestdriven depression. Vad van Praag menar med detta är att depressioner i sina första episoder triggas av stress. Han säger att denna stressutlösta depression sannolikt är betydligt vanligare hos män än hos kvinnor.
Blickar vi tillbaka till Gotlandsstudien och männen där, präglades de just av en låg stresströskel på gränsen till hjälplöshet och en oförmåga att ta hand om sig själva.
Låt oss så ta oss över Atlanten för att landa i Lancaster, Pennsylvania för att söka efter ytterligare förklaringar och förtydliganden till vår hypotes om ett eventuellt specifikt manligt depressivt syndrom. Här finns en epidemiologisk studie gjord på Amish-folket, omfattande ca 12.000 invånare. Det konservativa protestantiska Amish-folket har en omfattande genealogisk och medicinsk dokumentation som går 30 generationer tillbaka i tiden.
Det finns anledning att titta närmare på några av höjdpunkterna i den amerikanska epidemiologiska studien från slutet av 1970-talet.
Första skillnaden som ses hos Amish-folket är att bipolär depressionssjukdom är lika vanlig som den uni-polära formen.Vidare visade det sig att inte heller när det gällde könsfördelningen existerade några skillnader mellan unipolär och bipolär form. Män och kvinnor drabbades lika ofta. Förklaringen till att man hos Amish-folket ser en jämn könsfördelning för den unipolära formen anses vara att varken alkoholism, missbruk eller ett sociopatiskt beteende existerar i Amish-samhället. Eftersom inte missbruk förekommer så maskeras inte den manliga depressionen, utan den framträder i sitt okamouflerade, ursprungliga tillstånd.
Mot bakgrund av detta kanske det egentligen inte existerar några faktiska skillnader mellan män och kvinnor ifråga om depressiv sjukdom. Den skillnad som uppstår kan helt enkelt vara en konsekvens av att andra faktorer skymmer bilden eller ger männens symptombild ett annat utseende.
De ovannämnda studierna skulle kunna utgöra hörnstenar till en ökad förståelse för ett specifikt manligt depressivt syndrom. Ett syndrom karakteriserat av den låga stresstoleransen, utagerandet, irritabiliteten, den dåliga impulskontrollen, missbruk och antisocialt beteende. Till detta kommer det depressiva tankeinnehållet, som när det infinner sig blir suicidalt präglat. Här finns också den hereditära belastningen med depressiv sjukdom, missbruk och suicid.
Män väntar principiellt mycket längre än kvinnor innan de accepterar sin sjukdom. Om de nu gör det så tar det erfarenhetsmässigt också betydligt längre tid innan de söker hjälp. De kommer följaktligen också betydligt längre in i ett sjukdomsförlopp. Och när de till slut kommer i kontakt med vården så uppvisar män betydligt sämre compliance/ordinationsföljsamhet än kvinnor.
För att bättre kunna indentifiera män med depression har Wolfgang Rutz och medarbetare konstruerat den s k Gotlandsskalan, vilken beskriver variabler omfattande såväl klassiska depressiva symptom som de mer manliga specifika symptomen.

• Låg stresstolerans
• Ökad aggressivitet
• Utagerande
• Tomhetskänsla/trötthet
• Ökad irritabilitet
• Beslutsoförmåga
• Sömnrubbningar/morgonoro
• Alkoholvanor
• Beteendeförändringar
• Hopplöshetskänslor
• Tendens till självömkan
• Hereditär predisposition