Ätstörningar – en modellsjukdom för samspelet mellan kropp och själ Ingemar Engström

”Kroppen är den större delen med ett litet hål för själen.” Så formulerade sig Falstaff, fakir ifråga om förhållandet mellan kropp och själ. Och lite så är väl svensk sjukvård fortfarande konstruerad. Det som handlar om själen har man lagt ut på entreprenad till psykiatrin. Resten hanterar den s k vanliga sjukvården.
Med andra ord ett katt-och-hund-liknande förhållande som kanske borde eftersträva ett mer gin-och-tonic- liknande samspel. Vi vet idag att kropp och själ hänger ihop. Däremot vet vi kanske inte så mycket om hur detta dualistiska samspel i detalj ser ut. Nya forskningsrön tillför dock ökade möjligheter att förstå hur samspelet ser ut. Här har den nya neurobiologin fört mycket gott med sig.
Det är bara ett par decennier sedan man talade om det depressiva tillståndet som antingen endogent eller exogent. Det endogena behandlade man med farmaka och det exogena med prat. Idag vet vi att den distinktionen definitivt inte håller, vare sig det gäller etiologi eller än mindre terapi.
Kropp och själ är inte två delar, utan bör snarare betraktas som två sidor av samma sak. Det finns nu alltmer forskning som ger stöd för detta. Forskaren Baxters studier visar att kognitiv beteendeterapi skapar förändringar i hjärnan av samma slag som ses vid behandling med SSRI-medel. Vi börjar alltmer förstå att det finns olika vägar till samma mål.
Ätstörningar skulle kunna användas som en modellsjukdom när det gäller att belysa samspelet mellan kropp och själ. Ätproblematiken bör betraktas på många nivåer, alltifrån en cellulär/molekylär till en social/kulturell nivå. Det finns förmodligen få tillstånd som så tydligt illustrerar nödvändigheten av att beskriva detta i såväl biologiska som psykologiska, sociala och kulturella perspektiv. Först då kan man få en helhetsförståelse av problemet.
DSM IV innehåller idag tre diagnostiska kategorier av ätstörning. Det handlar om anorexia nervosa, bulimia nervosa och ätstörning UNS. Denna klassificering är långt ifrån tillfredsställande. I de multicenterstudier som gjorts på samtliga stora ätstörningsmottagningar i landet kan vi konstatera att 65 procent av alla patienterna faller in under gruppen ätstörningar UNS.
Det kan knappast anses som tillfredsställande att ha en diagnostisk klassifikation där två tredjedelar av denna patientgrupp anses som ospecifika fall av ätstörning.Vi behöver bli betydligt duktigare på att identifiera olika typer av subgrupper inom UNS-kategorin. Ett sådant försök till förbättring i DSM IV är hetsätningsstörning (binching). Stora mängder mat äts under kort tid, efterföljt av kräkning. ”Binch eating” är ett i raden av de ospecifika UNS-tillstånden. Här skiljer sig hetsätning från bulimi, vilket inte efterföljs av kräkning, lavemang eller andra kompensatoriska åtgärder.
Inom UNS-gruppen har vi vidare en stor grupp individer som har problem med sitt ätande och ständigt är upptagna av ätandefrågor och hur man ser ut. Deras självbild är oerhört starkt beroende av det egna utseendet. Minsta lilla viktökning kan bli ångestladdad. Detta är normalt sett inte människor som söker sjukvården och beteendet betraktas inte heller som ett medicinskt/psykiatriskt problem.
Många ungdomar upplever idag sig själva som överviktiga och tankar om att man är för tjock är synnerligen vanligt, framför allt hos flickor. Tillfrågas tonårsflickor om bantning så svarar 85 procent att de bantar, åtminstone till och från.
Huruvida detta skall betraktas som normalt eller inte är i första hand en värderingsfråga. Däremot är det – statistiskt sett – normalt. Att här finns en stark kulturell komponent tycks uppenbart. Beteendet är följaktligen inte att betrakta som ett psykiatriskt problem utan snarare ett samhällsproblem och diskussioner om detta beteende hör således mer hemma på ett sociologiskt plan.
När tankarna däremot övergår till känslor av att man är värdelös för att man väger för mycket och att man helt ockuperas av negativa känslor kopplade till sin kropp och sitt eget ätande, då har man gått över i ett annat stadium.
Det tredje stadiet inträder när man börjar vidta direkt olämpliga beteenden (uppkräkningar, lavemang, diuretika etc). Det kan också handla om att man börjar motionera oerhört intensivt, inte för att det är nyttigt utan endast i ett viktreglerande syfte.
Dessa stadier är viktigt att ha i minnet när man betraktar alla siffror om hur vanligt det är med ätstörningar. Att ätstörningar är en kvinnoproblematik är helt uppenbart. Drygt 90 procent av alla drabbade är flickor eller kvinnor. Ett insjuknande prepubertalt är sällsynt. Det förekommer dock och vid ett insjuknande i mycket unga år ses ingen skillnad när det gäller könsfördelningen. Här drabbas lika många pojkar som flickor. Debutåldern för ett insjuknande i en ätstörning är i genomsnitt 14 år.
Prevalensen för anorexia nervosa ligger mellan 0,2 och 0,4 procent. Här avses patienter som uppfyller alla kriterierna (15-procentig viktminskning, amenorré, viktfobi och störd kroppsuppfattning).
På bulimia nervosa finns det färre studier, men de befintliga studierna visar att bulimi är en betydligt vanligare problematik än den anorektiska. Dels har vi de patienter som övergår från en anorektisk problematik till en bulimisk problematik, dels tillkommer ett nytillskott av patienter med primär bulimia nervosa framför allt i åldrarna 20–25 år. Prevalensen för bulimi ligger på ca 1 procent.
Livstidsprevalensen för anorexi ligger på drygt 1 procent. Motsvarande prevalens och därmed risk för att insjukna i en bulimi är dubbelt så hög.
Har dessa sjukdomar blivit vanligare? Upprepade mätningar sedan 1970-talet visar inte på någon ökning när det gäller anorexi, utan prevalensen förefaller oförändrad under senare delen av 1900-talet.
För bulimi däremot varierar undersökningsresultaten mellan olika länder och även mellan stad och landsbygd, vilket bl a preliminärt tolkats som att det finns en kulturell komponent inblandad.
I en studie som jag gjort tillsammans med kollegan Clas Norring visas att antalet riskindivider för att utveckla ätstörning ligger relativt konstant. Om inte annat så visar studien i alla fall att ätstörningar inte är en problematik som ökar på något dramatiskt sätt.
I dagsläget saknar vi hållbara etiologiska förklaringsmodeller. Det etiologiska perspektivet innefattar idag genetiska faktorer, personlighetsfaktorer, familjära och kulturella faktorer.
Genetiskt sett vet man idag att det finns en högre frekvens av ätstörning hos förstagrads-släktingar, såväl på anorexi som på bulimiområdet. Det finns ett par tvillingstudier som visar en högre konkordans för enäggstvillingar än för tvåäggstvillingar. Detta gäller särskilt för anorexi, men även i viss mån för bulimi.
Det finns även kopplingar till andra tillstånd (affektiva störningar), framför allt på anorexisidan, medan missbruk av alkohol och andra droger oftare ses på bulimisidan.
Det finns sannolikt en genetisk komponent. Framtida forskning kommer eventuellt att visa vad det är vi ärver.
På personlighetssidan ser vi en koppling mellan anorexi och social isolering, perfektionism, en viss ridig kognitiv stil, tvångsmässighet och depressivitet.
Vid bulimi ses kopplingar till impulsivitet och depressivitet och ångest.
Beträffande de familjära faktorerna så har familjen idag kommit att betraktas som en resurs och inte som ett problem.
Kulturellt sett kan man konstatera att anorexi i viss utsträckning är överrepresenterat i västerländsk storstadsmiljö.
I ett samhälle med ett så slankt och slimmat kroppsideal är bantning en utbredd företeelse. Frågan om varför bara vissa bantare drabbas av anorexi kvarstår dock obesvarad. De flesta som bantar drabbas ju inte av anorexi. Den stora frågan är varför bara vissa hamnar i den onda cirkeln med svält, malnutrition och viktnedgång med fysiologiska förändringar som följd, och då inte minst den allvarliga påverkan av den cerebrala funktionen.
När det gäller samsjuklighet kopplade till ätstörningar visar en rad studier att fler än hälften av dessa patienter uppvisar en samtidig klinisk depression eller dystymi.
Här finns även kopplingar till tvångssyndrom. Livstidsprevalensen för en anorektiker att drabbas av tvångssyndrom ligger på ca 25 procent. Kopplingar ses även mellan anorexi och social fobi.
Hur ser då prognosen ut för patienter med ätstörningar?
Här varierar undersökningsresultaten högst avsevärt. Ser vi till obehandlade personer beräknas mellan 40 och 50 procent tillfriskna och bli bra eller bättre. Det finns med andra ord ett betydande spontantillfrisknande.
För de patienter som får behandling för sin ätstörning tillfrisknar generellt mellan 70 och 75 procent. Det finns dock studier som uppvisar betydligt sämre tillfrisknandegrad.
Vad som är särskilt oroväckande är att ca 15 procent aldrig blir bra utan förblir kroniskt sjuka. Överdödligheten i denna grupp är dessutom betydande. Den vanligaste orsaken till denna överdödlighet är suicid.
Riskfaktorer för en dålig prognos är extrem undervikt, lång sjukdomstid och ett sent insjuknande, runt 40-årsåldern.
Hur ser då behandlingen ut idag? En flicka i svält skall först och främst behandlas nutrionellt. En viktuppgång på 1 kg per vecka är ett maximum för att man inte skall riskera att hamna i någon efterföljande bulimiproblematik.
När det gäller psykoterapeutisk behandling är det framför allt stödjande symptomorienterad behandling som bör prioriteras. Den mer insiktsbetonade terapin uppvisar inte samma goda behandlingsresultat.
På yngre patienter har familjeterapi visat sig vara bättre än individualterapi.
Tyvärr finns det märkligt nog alldeles för få systematiska, kontrollerade studier inom ätstörningsområdet. I en databas med 18.000 artiklar om ätstörningar visar det sig att endast ca 10 av dessa utgörs av systematiska, kontrollerade studier.
För bulimi ser inte forskningsdokumentationen lika bedrövlig ut. Här har man i en rad studier kunnat visa att kognitiv beteendeterapi (KBT) har god effekt. Terapiformen ITP (interpersonal terapi), vilken ännu inte fått någon större tillämpning i Sverige, visar sig ha en likvärdig effekt som KBT, även om behandlingsresultatet tycks komma snabbare med KBT-behandling.
För övriga terapiformers behandlingseffekt, som psykodynamisk terapi, beteendeterapi och familjeterapi, saknas än så länge vetenskaplig dokumentation. Därmed inte sagt att dessa terapiformer skulle vara verkningslösa.
Farmakologisk behandling med SSRI har visat sig framgångsrik vid bulimi. Här finns en rad studier som visar goda resultat. En fråga som forskarna ställt sig är om det egentligen är en samtidig depression man ser behandlingsresultatet av. Det har dock visat sig att även bulimipatienter som inte lider av någon samtidig depression uppvisar samma goda behandlingsresultat.
Det finns ett antal studier i vilka man försökt utvärdera behandlingseffekten av antidepressiva vid anorexi. Studierna visar att antidepressiva inte har någon tilläggseffekt vid sidan om övrig behandling. Däremot finns det någon enstaka och än så länge oreplikerad studie som visar att antidepressiva insatt när patienten återvänt till normalvikt kan ha effekt mot den depression som ofta ses i samband med den anorektiska restitutionsfasen och tillfrisknandet.
Föreligger samtidigt tillsammans med anorexin en depression eller ett tvångstillstånd finns det naturligtvis all anledning att behandla detta.
I övrigt finns det studier på bulimi som visar på betydelsen av dietrådgivning. För många patienter handlar det om att få professionella råd för att få struktur och ordning på sitt ätande.
I ett speciellt fall har ljusterapi visat sig ge goda behandlingsresultat. Det handlar här om individer med vinterdepressioner. Förenat med detta tillstånd är ett påtagligt kolhydratsug, med tendens att utvecklas till ett bulimiskt beteende.