PMS/PMD – ett exklusivt kvinnligt tillstånd Charlotta Sundblad

Två former av exklusiv kvinnlig psykisk ohälsa är premenstruellt syndrom (PMS) och premenstruell dysfori (PMD), vilket är en svårare form av PMS. Symptom som impulsivitet, affektlabilitet och irritabilitet ses regelmässigt hos kvinnor med PMS/PMD.
Den allvarligare formen av PMS, den premenstruella dysforin, är ett intressant syndrom, som skulle kunna beskrivas som en yttring av ett samspel mellan centralnervösa och hormonella faktorer. Den kan således tjäna som en modellsjukdom, om man vill lära sig hur hormoner kan påverka hjärnan.
Hos det stora flertalet av alla fertila kvinnor förekommer en hel rad olika premenstruella symptom. Dessa besvär är i regel inte av en sådan svårighetsgrad att det föranleder någon behandling. Men hos 3 till 5 procent av alla dessa kvinnor är symptomen så plågsamma och allvarliga att behandling är motiverad. Undersökningar visar att cirka 10 procent av alla kvinnor skulle kunna tänka sig att behandla bort sina besvär, och då är det framför allt kardinalsymptomen irritabilitet, nedstämdhet och affektlabilitet dessa kvinnor önskar få behandling för.
Även somatiska symptom som svullnad och bröstömhet förekommer. Det diskuteras huruvida dessa är relaterade till de psykiska symptomen, eller om det handlar om två helt olika tillstånd som tidsmässigt sammanfaller. PMS och PMD förekommer i alla kulturer. Kvinnor över 30 år tycks dock ha mer uttalade besvär än sina yngre medsystrar. Detta har dock ej kunnat visas i vetenskapliga studier men är kliniskt uppenbart i kontakt med kvinnor som lider av PMD.
När det gäller behandling av PMS och PMD började den forskargrupp i vilken jag ingår för 10 år sedan att närmare studera de serotonerga preparaten och deras effekt på tillstånden. Eftersom SSRI-substanserna inte fanns vid denna tidpunkt valdes klomipramin som testsubstans. Klomipramin är just en stark serotonerg återupptags-hämmare, om än ej selektiv. Resultatet av den första kontrollerade studien visade en 100-procentig respons på behandling, dvs samtliga kvinnor i den klomipramin-behandlade gruppen upplevde sig antingen oerhört förbättrade, mycket förbättrade eller något förbättrade. Under 1990-talet följde forskargruppen och andra grupper upp dessa resultat med flertalet studier på olika SSRI-behandlingar vid PMD.
Det visar sig i dessa studier att de serotonerga antidepressiva medlen är bättre än motsvarande medel med noradrenerg profil när det gäller effekt på PMD-symptom som impulsivitet, affektlabilitet och irritabilitet. Detta har forskargruppen visat i en studie där paroxetin jämfördes mot maprotilin. Liknande överlägsenhet beträffande behandlingseffekt med SSRI ses även vid panikångest och tvångssyndrom (OCD). Någon bättre effekt med de serotonerga medlen versus noradrenerga åter-upptagshämmare har dock ej visats vid depressionsbehandling.
Detta förhållande gör det möjligt att bemöta påståendet att PMD skulle vara en form av atypisk depression. Ytterligare ett förhållande som talar emot att PMD skulle vara en atypisk depressionsform är att doseringen vid PMD respektive depression tycks vara olika. Vid PMD (och även panikångest) kan man av klomipramin ge betydligt lägre doser (25–50 mg/dag) än vad som krävs vid behandling av depression och OCD (150 mg/dag). Ett kliniskt intryck är att man också när man använder SSRI-preparat ofta kan ge något lägre doser än vad som rekommenderas vid depression, men välgjorda dos/respons-studier saknas ännu.
Nu är det inte bara dosstorlek utan även anslagstiden som skiljer sig åt vid behandling av depression och PMD. Behandlingseffekten vid PMD infinner sig på någon/några dagar jämfört med effekten vid depressionsbehandling som inträder först efter flera veckor. Det har senare i vissa studier visat sig att intermittent SSRI-behandling av PMD är att föredra – bland annat tack vare den relativt korta anslagstiden. I en jämförande studie där citalopram gavs i olika regimer visades intermittent behandling faktiskt vara mer effektivt vad avser symptomreduktion än kontinuerlig behandling. Dessutom innebär intermittent behandling att man slipper biverkningar (t ex avseende sexuell funktion) under halva cykeln, vilket av många kvinnor ses som en betydande fördel.
Skulle trots allt sexuella biverkningar (minskad libido, orgasmstörning) utgöra ett bekymmer vid behandling av PMD med SSRI kan man överväga att istället pröva 5-HT1A-agonisten buspiron. En nyligen avslutad studie visade att buspiron – som inte ger upphov till sexuella biverkningar – har viss gynnsam effekt vid PMD, även om preparatet inte verkar vara lika effektivt som SSRI-medlen. I samma studie prövades även nefazodon, som dock inte utövade gynnsam effekt.
Symptomen vid PMD reduceras inte bara av serotonin-återupptagshämmare utan även av serotoninfrisättare som t ex fenfluramin. Även serotonin-prekursorn tryptofan kan ge symptomlindring. Omvänt kan man förvärra PMD-symptomen genom att ge en tryptofanfri kost. Allt detta talar för att serotonin fyller en viktig funktion när det gäller symptomatologin vid PMD.
Beträffande könshormonernas betydelse vid premenstruell dysfori (PMD) så är symptomen synkrona med förändringarna av östrogen och progesteron. Behandling med ovulationsinhibitorer gör att eventuella PMD-symptom försvinner. Omvänt gäller: om man ger ”add back” med hormoner så kan man trigga igång symptomen igen. Intressant är att se hur en symptomtopp infinner sig efter ägglossning och också en topp de sista sju dagarna före menstruation. Symptomen tycks således sammanfalla med fallande östrogennivåer. Det finns studier i vilka man försökt substituera och kompensera för de sjunkande östrogennivåerna. Någon påtaglig behandlingseffekt av tillfört östrogen har forskarna dock inte kunnat se.
Här finns uppenbarligen mer att utforska. Vidare har man inte heller kunna finna något samband mellan totalnivåer av östrogen och progesteron hos kvinnor med PMD och kontroller. Däremot tycks det vara så att kvinnor med PMD reagerar starkare på de hormonella svängningarna.
Man vet sedan tidigare från djurstudier att tillförsel av testosteron medför en ökad aggressivitet, irritabilitet och ökad ”sex-drive”. Samma effekter får man om man hos försöksdjur inhiberar produktion av serotonin. Hur ser då testosteron-nivåerna ut hos kvinnor med PMD? I ett par av forskargruppens studier har man kunnat visa att testosteron ligger något högre (dock inte patologiskt förhöjt) hos PMD-patienter jämfört med kontroller. Data avseende testosteron-nivåer vid PMD är dock delvis motstridiga. Testosteronets roll är oklar. Kanske är det så att en hormonell obalans uppträder när östrogeneffekten försvinner vid de symptomframträdande tillfällena under menstruationscykeln. En annan intressant iakttagelse är att man med spironolakton-behandling lyckats reducera premenstruell irritabilitet. Spironolakton har inte bara en diuretisk effekt utan utövar också en viss antiandrogen effekt. Det finns med andra ord iakttagelser som talar för att testosteron kan påverka den serotonerga funktionen i CNS. En annan tänkbar förklaring till androgena effekter är att androgen-receptorn kan vara mer känslig hos vissa kvinnor.
Följdfrågan blir då om de mentala symptomen vid PMD handlar om en egeneffekt av androgener eller om effekten medieras via en reduktion av serotonin. I en djurstudie har vi kunnat visa att testosteron-behandlade hondjur uppvisade en lägre halt av extracellulärt serotonin i vissa delar av hjärnan.
Även östrogen har visat sig ha neuroregulatoriska effekter och man tycks bland annat kunna modulera serotonerga funktioner med detta hormon. Det finns en rad tillstånd som kan ha med östrogendeprivering att göra, t ex postpartum depression och perimenopausal depression. När det gäller perimenopausala besvär verkar det framför allt vara tiden före själva menopaus som vissa kvinnor er-far sina psykiska besvär och PMD kan här vara en prediktor. När det gäller manligt respektive kvinnligt behandlingssvar på SSRI-terapi tycks det föreligga vissa könsskillnader. Vid de olika indikationer som idag finns för SSRI-medlen förefaller behandlingseffekten något bättre hos kvinnor framför allt vid behandling av depression.