Depression är en sjukdom som kräver livslång terapi!

Jan Wålinder

Vi har idag övertygande bevis för att långtidsbehandling vid depression håller nya sjukdomsepisoder borta. Det betonade professor Jan Wålinder, Psykiatriska kliniken, Linköpings Hälsouniversitet, vid ett serotoninsymposium i Stockholm tidigare i höst.

Depressionssjukdom av typen major depression är som regel en livslång sjukdom, menar professor Jan Wålinder, Linköping. Studier och bevis för detta kan vi hitta från många håll i världen nu och de talar samtliga sitt tydliga samstämmiga språk. Risken för att återinsjukna är ca 75-80 procent. Prognosen för de depressioner som debuterar efter 60 års ålder är än mer allvarlig och återfall ses i ca 90 procent av fallen.

Sämre prognos
Nya episoder innebär vidare på sikt en sämre prognos och en mindre möjlighet att episoden ska läka ut alldeles restlöst. Det gäller framför allt den bipolära sjukdomen. Här har vi tidigare varit alldeles för optimistiska i våra uttalanden om att det här är en sjukdom som alltid restlöst läker ut. Det är icke så!
För varje skov blir möjligheterna till full remission mindre och mindre. Det här är ny kunskap som vi måste ta till oss och vi måste revidera tidigare uppfattning på det här området, menar Jan Welinder.

Akuta fasen
Låt oss anta att vi har en person som får en depressiv sjukdom, behandlas, följer regelboken och tillfrisknar. Vi får ett svar på given behandling och är uppe i remission där symtomen nu har försvunnit och patienten ter sig depressionsfri. Då är vi ur den akuta fasen. Skulle man här då upphöra med behandlingen, så finns under det kommande året en överhängande risk för ett återfall i sjukdomen. Och då är det ett återfall i samma episod.
Den här episoden är inte biologiskt utläkt, det tar erfarenhetsmässigt uppemot en 6 månader för att så ska vara fallet. Här behövs ett fortsatt skydd, en fortsatt underhållsbehandling. Det är vi ju överens om idag att det enskilda skovet måste behandlas avsevärd tid efter det att remission inträtt.

En utmaning!
Då är vi vid nästa vägskäl. Är det här en person som behöver långtidsbehandling, profylaktisk behandling? Vi måste här till varje pris försöka undvika att patienten på nytt återinsjuknar.
Det är här de stora intellektuella utmaningarna kommer när det gäller att identifiera patienten för långtidsbehandling.

Starkare symtomatologi
Vid ett återinsjuknande är det inte nog med att de symtomfria intervallen minskar. Perioderna kommer inte bara tätare utan varje period i sig kommer att innehålla en starkare symtomatologi. Svårighetsgraden av varje ny episod kommer att öka och med det följer också att varje ny episod kommer att vara mer motståndskraftig mot den terapi vi ger patienten.
Här måste vi vara väldigt snabba och aktiva i våra försök att inte bara identifiera sjukdomen utan även lägga upp långtidsstrategier.

Depression/mani
Vid det första skovet vet vi att det är en depressiv episod som är det i särklass vanligaste. Debut av mani är inte så vanligt när man är sjuk allra första gången.
Med tiden minskar dock de enbart depressiva episoderna och likaså minskar de enbart maniska. Vad som istället kommer att dominera är den bipolära sjukdomsbilden som under sina skov visar svängningar åt båda håll.

Ingen akademisk fråga
Detta är intressant ur ett terapeutiskt perspektiv. Vi kan således utgå från att de allra flesta patienter vi har framför oss är latent bipolära och det kommer att ha allvarliga implikationer inte minst för långtidsbehandlingen. Det här är ingen akademisk fråga utan i hög grad en klinisk viktig fråga, menar Jan Welinder.

Behandlingsarsenalen
Går vi så över till behandlingen så har vi ju idag ett betydande sortiment av antidepressiva strategier till vårt förfogande. Fortfarande är det väl så på många håll att tricykliska antidepressiva dominerar i behandlingen även om bilden börjar förändras. Vi har den nya gruppen av selektiva serotoninåterupptagshämmare som är effektiva. De är lika effektiva i jämförande försök som våra tricykliska preparat men som regel tolereras de bättre. Och man kan väl säga det att ur den synpunkten så har de selektiva hämmarna fått en plats i behandlingen som de väl förtjänar.

Effektiv profylax
För att effektiv profylaxbehandling ska fungera så måste man se till att man har stabilitet i medicineringen, dvs man ska se till att inte åka upp och ner i doser. Långtidsdoserna ska vara lika med de doser man använder sig av i den akuta episoden. Där man kan och där vi känner sambandet mellan blodnivåer och terapeutiskt svar så ska man naturligtvis utnyttja koncentrationsbestämningar för att monitorera behandlingen.

Avancerad specialistnivå
Långtidsbehandling, profylax, ska skötas via specialistklinik. Det här är inget som vi kan lägga över på allmänspecialisterna. Det är inte att begära att de ska sitta inne med den specialkunskap som krävs. Detta är något som hör hemma på avancerad specialistnivå, för att en långstidsbehandling ska kunna genomföras på ett riktigt sätt. Jag ser som primärvårdens uppgift att identifiera patienter och remittera till oss för ställningstagande. Specialistpsykiatrins uppgift blir då att fastställa indikationen för långtidsbehandling och sedan att sköta behandlingen.